Trattamento precoce contro gestione delle aspettative del PDA nei neonati prematuri (BeNeDuctus)

Dopo l'ottenimento del consenso informato la prima valutazione ecocardiografica viene eseguita a un'età postnatale di 24-72 ore. In assenza di criteri di esclusione, i pazienti saranno randomizzati solo quando è presente un PDA, il diametro transduttale misura> 1,5 mm e si osserva un modello di flusso sanguigno con uno shunt prevalentemente da sinistra a destra. La randomizzazione assegnerà il neonato al braccio di trattamento medico (COXi) o al braccio di gestione del PDA in attesa.

È essenziale che la gestione neonatale sia simile in entrambi i bracci, ad eccezione della prescrizione dell'inibizione della COX e dell'esame ecocardiografico di routine dopo un ciclo di COXi nel braccio di trattamento medico.

Braccio di trattamento medico Quando il paziente viene assegnato al braccio di trattamento medico, l'inibizione della COX viene prescritta e iniziata il prima possibile, ma non oltre 3 ore dopo l'ecocardiogramma.

I ricercatori preferiscono utilizzare l'ibuprofene (IBU) per l'inibizione della COX in questo studio. A parte i motivi sopra menzionati, gli investigatori si trovano di fronte a un'effettiva mancanza di disponibilità di indometacina nella maggior parte dei centri nei Paesi Bassi e in Belgio. Tuttavia, l'indometacina (INDO) può essere prescritta per la chiusura medica del dotto se questo è preferito da un centro partecipante.

Gli schemi di dosaggio per IBU e INDO sono conformi alle linee guida locali. Per la prima settimana di vita il peso alla nascita viene utilizzato per il calcolo del dosaggio di COXi. Dopo un'età postnatale di 7 giorni, il peso effettivo viene utilizzato per il calcolo della dose, tranne quando il peso effettivo è ancora inferiore al peso alla nascita.

Il trattamento sopra descritto è considerato standard di cura in molte UTIN in tutto il mondo. Va notato che non vi è alcuna modifica dell'uso comunemente consigliato di IBU in questo studio. Ci sono rapporti che suggeriscono che una dose elevata di IBU potrebbe essere più efficace nella chiusura duttale nei neonati prematuri, specialmente in quelli con meno di 27 settimane di gestazione. Tuttavia, in una revisione sistematica ci si è astenuti dalle raccomandazioni riguardanti IBU ad alte dosi a causa del numero limitato di pazienti arruolati negli studi.

La via di somministrazione preferita di IBU è per via endovenosa. Tuttavia, questo è a disposizione del medico curante, poiché la somministrazione enterale appare almeno altrettanto efficace.

La rivalutazione ecocardiografica viene eseguita almeno 12 ore dopo l'ultima (terza) dose del primo ciclo di COXi. Se il dotto arterioso risulta chiuso, non sono necessarie ulteriori analisi o trattamenti per quanto riguarda il dotto arterioso. Un dotto arterioso è considerato chiuso quando non può essere visualizzato utilizzando l'imaging color Doppler o quando il diametro transduttale misura meno di 0,5 mm.

Quando il dotto arterioso non si è chiuso, si inizia un secondo ciclo di inibizione della COX almeno 24 ore dopo la terza dose del primo ciclo. I dosaggi di COXi sono simili al primo corso.

Da dodici a 24 ore dopo l'ultima dose del secondo ciclo (6° dono) viene eseguita l'ecocardiografia. Se il dotto arterioso risulta chiuso, non sono necessarie ulteriori analisi o trattamenti per quanto riguarda il dotto arterioso.

Quando il dotto non si è chiuso dopo due cicli di COXi (6 dosi in totale) e il PDA è giudicato ancora emodinamicamente significativo, si può prendere in considerazione la legatura duttale, solo quando sono soddisfatti i cosiddetti "criteri di legatura".

Braccio di gestione del PDA atteso I pazienti randomizzati al braccio di gestione del PDA non riceveranno COXi e la gestione del PDA in questo gruppo può essere definita come "vigile attesa". Questo non è un approccio unico, poiché un approccio restrittivo nei confronti di un PDA è sempre più utilizzato in molti centri in tutto il mondo senza l'osservazione di un aumento del rischio di mortalità e morbilità neonatale, come grave malattia polmonare cronica (CLD), emorragia intraventricolare (IVH), NEC e retinopatia del prematuro (ROP).

È essenziale che la gestione neonatale sia simile in entrambi i bracci dello studio, ad eccezione della prescrizione di COXi e dell'ecocardiografia alla fine del ciclo di trattamento farmacologico nel braccio di trattamento medico. È della massima importanza che NON vengano intrapresi ulteriori interventi con l'intenzione di prevenire o trattare in modo conservativo un (sospetto) PDA nel braccio in attesa, come la restrizione dei liquidi e i diuretici per tale motivo. Inoltre, va notato che non ci sono prove sufficienti che la restrizione di liquidi e/oi diuretici siano di qualche beneficio nei pazienti con un (sospetto) PDA.

Quando durante la prima settimana il medico curante ritiene che il paziente sia in pericolo, quando viene privato del trattamento con COXi, il trattamento in aperto può essere preso in considerazione solo quando i 'criteri in aperto' sono soddisfatti.