Tidlig behandling versus forventningsfuld behandling af PDA hos præmature spædbørn (BeNeDuctus)

Efter indhentelse af informeret samtykke udføres den første ekkokardiografiske evaluering i en postnatal alder på 24-72 timer. I mangel af eksklusionskriterier vil patienter kun blive randomiseret, når en PDA er til stede, den transduktale diameter måler >1,5 mm og et blodgennemstrømningsmønster med en overvejende venstre-til-højre shunt observeres. Randomisering vil tildele den nyfødte til enten den medicinske behandlingsarm (COXi) eller den forventede PDA-styringsarm.

Det er væsentligt, at neonatal behandling er ens i begge arme med undtagelse af ordination af COX-hæmning og rutinemæssig ekkokardiografisk undersøgelse efter et forløb med COXi i den medicinske behandlingsarm.

Medicinsk behandlingsarm Når patienten er allokeret til den medicinske behandlingsarm, ordineres COX-hæmning og påbegyndes hurtigst muligt, dog senest 3 timer efter ekkokardiogrammet.

Forskerne foretrækker at bruge Ibuprofen (IBU) til COX-hæmning i denne undersøgelse. Bortset fra de ovennævnte årsager er efterforskerne konfronteret med en faktisk mangel på tilgængelighed af indomethacin i de fleste centre i Holland og Belgien. Indomethacin (INDO) kan dog ordineres til medicinsk ductal lukning, hvis dette foretrækkes af et deltagende center.

Doseringsskemaerne for IBU og INDO er efter de lokale retningslinjer. I den første leveuge bruges fødselsvægten til beregning af COXi-doseringen. Efter en postnatal alder på 7 dage anvendes den faktiske vægt til dosisberegning, undtagen når den faktiske vægt stadig er mindre end fødselsvægten.

Den ovenfor beskrevne behandling betragtes som standardbehandling på mange intensivafdelinger verden over. Det skal bemærkes, at der ikke er nogen ændring af den almindeligt anbefalede brug af IBU i denne undersøgelse. Der er rapporter, der tyder på, at en høj dosis af IBU kan være mere effektiv til ductal lukning hos præmature spædbørn, især i de mindre end 27 ugers svangerskab. I et systematisk review afstod man dog fra anbefalinger vedrørende højdosis IBU på grund af det begrænsede antal patienter indskrevet i studier.

Den foretrukne indgivelsesvej for IBU er intravenøst. Dette er dog til rådighed for den behandlende læge, da enteral administration forekommer mindst lige så effektiv.

Ekkokardiografisk revurdering udføres mindst 12 timer efter den sidste (3.) dosis af den første COXi-kur. Hvis ductus arteriosus viser sig at være lukket, er der ikke behov for yderligere analyse eller behandling vedrørende ductus arteriosus. En ductus arteriosus anses for at være lukket, når den ikke kan visualiseres ved hjælp af farvedoppler-billeddannelse, eller når den transduktale diameter måler mindre end 0,5 mm.

Når ductus arteriosus ikke er lukket, startes et andet forløb med COX-hæmning mindst 24 timer efter den tredje dosis af det første forløb. COXi-doseringer svarer til det første kursus.

Tolv til 24 timer efter den sidste dosis af det andet kursus (6. gave) udføres ekkokardiografi. Hvis ductus arteriosus viser sig at være lukket, er der ikke behov for yderligere analyse eller behandling vedrørende ductus arteriosus.

Når kanalen ikke lukkede efter to forløb med COXi (6 doser i alt), og PDA'en vurderes stadig at være hæmodynamisk signifikant, kan ductal ligering først overvejes, når de såkaldte 'ligationskriterier' er opfyldt.

Forventende PDA-styringsarm Patienter, der er randomiseret til den forventede ledelsesarm, vil ikke modtage COXi, og PDA-styring i denne gruppe kan karakteriseres som "vagtsom afventning". Dette er ikke en unik tilgang, da en restriktiv tilgang til en PDA i stigende grad anvendes i mange centre verden over uden observation af en øget risiko for neonatal mortalitet og sygelighed, såsom svær kronisk lungesygdom (CLD), intraventrikulær blødning (IVH), NEC og retinopati af præmaturitet (ROP).

Det er væsentligt, at neonatal behandling er ens i begge undersøgelsesarme med undtagelse af ordination af COXi og ekkokardiografi ved afslutningen af ​​lægemiddelforløbet i den medicinske behandlingsarm. Det er af største vigtighed, at der IKKE skal foretages ekstra indgreb med det formål konservativt at forebygge eller behandle en (mistænkt) PDA i den forventede arm, såsom væskerestriktion og diuretika af den grund. Desuden skal det bemærkes, at der ikke er tilstrækkelig evidens for, at væskebegrænsning og/eller diuretika er til gavn for patienter med en (mistænkt) PDA.

Når den behandlende læge i den første uge er af den opfattelse, at patienten er i fare, når den er frataget behandling med COXi, kan åben behandling kun komme i betragtning, når de 'åbne kriterier' er opfyldt.