Frühzeitige Behandlung versus abwartende Behandlung von PDA bei Frühgeborenen (BeNeDuctus)

Nach Einholung der Einverständniserklärung wird die erste echokardiographische Untersuchung im postnatalen Alter von 24-72 Stunden durchgeführt. In Ermangelung von Ausschlusskriterien werden Patienten nur dann randomisiert, wenn ein PDA vorliegt, der transduktale Durchmesser > 1,5 mm misst und ein Blutflussmuster mit überwiegend Links-Rechts-Shunt beobachtet wird. Durch die Randomisierung wird das Neugeborene entweder dem Arm mit medizinischer Behandlung (COXi) oder dem Arm mit erwartetem PDA-Management zugewiesen.

Es ist wichtig, dass das neonatale Management in beiden Armen ähnlich ist, mit Ausnahme der Verordnung einer COX-Hemmung und einer routinemäßigen echokardiographischen Untersuchung nach einer COXi-Kur im medizinischen Behandlungsarm.

Medizinischer Behandlungsarm Wenn der Patient dem medizinischen Behandlungsarm zugeteilt wird, wird die COX-Hemmung verordnet und so bald wie möglich begonnen, jedoch nicht später als 3 Stunden nach dem Echokardiogramm.

Die Forscher bevorzugen in dieser Studie die Verwendung von Ibuprofen (IBU) zur COX-Hemmung. Abgesehen von den oben genannten Gründen sind die Ermittler in den meisten Zentren in den Niederlanden und Belgien mit einem tatsächlichen Mangel an Verfügbarkeit von Indomethacin konfrontiert. Indomethacin (INDO) kann jedoch zum medizinischen Gangverschluss verschrieben werden, wenn dies von einem teilnehmenden Zentrum bevorzugt wird.

Die Dosierungsschemata für IBU und INDO entsprechen den lokalen Richtlinien. Für die erste Lebenswoche wird das Geburtsgewicht zur Berechnung der COXi-Dosierung herangezogen. Nach einem postnatalen Alter von 7 Tagen wird das tatsächliche Gewicht zur Dosisberechnung verwendet, es sei denn, das tatsächliche Gewicht liegt immer noch unter dem Geburtsgewicht.

Die oben beschriebene Behandlung gilt auf vielen Intensivstationen weltweit als Behandlungsstandard. Es sollte beachtet werden, dass es in dieser Studie keine Änderung der allgemein empfohlenen Anwendung von IBU gibt. Es gibt Berichte, die darauf hindeuten, dass eine hohe IBU-Dosis beim Milchgangverschluss bei Frühgeborenen wirksamer sein könnte, insbesondere bei jenen, die weniger als 27 Schwangerschaftswochen alt sind. In einer systematischen Übersichtsarbeit wurde jedoch aufgrund der begrenzten Anzahl von Patienten, die in Studien aufgenommen wurden, von Empfehlungen zu hochdosierten IBU abgesehen.

Der bevorzugte Verabreichungsweg von IBU ist intravenös. Dies steht jedoch dem behandelnden Arzt zur Verfügung, da die enterale Verabreichung mindestens ebenso effektiv erscheint.

Eine echokardiographische Neubewertung wird mindestens 12 Stunden nach der letzten (3.) Dosis des ersten COXi-Zyklus durchgeführt. Wenn festgestellt wird, dass der Ductus arteriosus verschlossen ist, ist keine weitere Analyse oder Behandlung des Ductus arteriosus erforderlich. Ein Ductus arteriosus gilt als verschlossen, wenn er nicht mittels Farbdoppler-Bildgebung dargestellt werden kann oder wenn der transduktale Durchmesser weniger als 0,5 mm misst.

Wenn sich der Ductus arteriosus nicht geschlossen hat, wird mindestens 24 Stunden nach der dritten Dosis des ersten Zyklus mit einem zweiten Zyklus der COX-Hemmung begonnen. COXi-Dosierungen sind ähnlich wie beim ersten Kurs.

Zwölf bis 24 Stunden nach der letzten Dosis des zweiten Zyklus (6. Gabe) wird eine Echokardiographie durchgeführt. Wenn festgestellt wird, dass der Ductus arteriosus verschlossen ist, ist keine weitere Analyse oder Behandlung des Ductus arteriosus erforderlich.

Wenn sich der Milchgang nach zwei COXi-Zyklen (insgesamt 6 Dosen) nicht schließt und der PDA immer noch als hämodynamisch signifikant beurteilt wird, kann eine Duktusligatur nur dann in Betracht gezogen werden, wenn die sogenannten „Ligationskriterien“ erfüllt sind.

Behandlungsarm mit erwartetem PDA Patienten, die in den Behandlungsarm mit erwartungsvollem Management randomisiert wurden, erhalten keine COXi, und das PDA-Management in dieser Gruppe kann als „wachsames Warten“ charakterisiert werden. Dies ist kein einzigartiger Ansatz, da in vielen Zentren weltweit zunehmend ein restriktiver Ansatz für eine PDA verwendet wird, ohne dass ein erhöhtes Risiko für neonatale Mortalität und Morbidität beobachtet wird, wie z. B. schwere chronische Lungenerkrankung (CLD), intraventrikuläre Blutung (IVH), NEC und Frühgeborenenretinopathie (ROP).

Wesentlich ist, dass das neonatale Management in beiden Studienarmen ähnlich ist, mit Ausnahme der Verordnung von COXi und der Echokardiographie am Ende der medikamentösen Behandlung im medizinischen Behandlungsarm. Es ist von größter Bedeutung, dass KEINE zusätzlichen Eingriffe mit der Absicht vorgenommen werden, einen (vermuteten) PDA im erwartungsvollen Arm konservativ zu verhindern oder zu behandeln, wie z. B. Flüssigkeitsbeschränkung und Diuretika aus diesem Grund. Darüber hinaus ist zu beachten, dass es keine ausreichende Evidenz dafür gibt, dass Flüssigkeitsrestriktion und/oder Diuretika bei Patienten mit (Verdacht auf) PDA einen Nutzen haben.

Wenn der behandelnde Arzt in der ersten Woche der Meinung ist, dass der Patient in Gefahr ist, wenn ihm die Behandlung mit COXi vorenthalten wird, kann eine Open-Label-Behandlung nur in Betracht gezogen werden, wenn die „Open-Label-Kriterien“ erfüllt sind.