Tidlig behandling versus forventet behandling av PDA hos premature spedbarn (BeNeDuctus)

Etter innhenting av informert samtykke utføres den første ekkokardiografiske evalueringen ved en postnatal alder på 24-72 timer. I fravær av eksklusjonskriterier vil pasienter kun randomiseres når en PDA er tilstede, transduktaldiameteren måler >1,5 mm og et blodstrømsmønster med en overveiende venstre-til-høyre-shunt observeres. Randomisering vil tildele nyfødt til enten den medisinske behandlingsarmen (COXi) eller den forventede PDA-behandlingsarmen.

Det er viktig at neonatalbehandlingen er lik i begge armer med unntak av forskrivning av COX-hemming og rutinemessig ekkokardiografisk undersøkelse etter et kur med COXi i den medisinske behandlingsarmen.

Medisinsk behandlingsarm Når pasienten er allokert til medisinsk behandlingsarm, foreskrives COX-hemming og startes så raskt som mulig, dog senest 3 timer etter ekkokardiogrammet.

Forskerne foretrekker å bruke Ibuprofen (IBU) for COX-hemming i denne studien. Bortsett fra de ovennevnte årsakene blir etterforskerne konfrontert med en faktisk mangel på tilgjengelighet av indometacin i de fleste sentre i Nederland og Belgia. Imidlertid kan indometacin (INDO) foreskrives for medisinsk ductal lukking hvis dette er foretrukket av et deltakende senter.

Doseringsordningene for IBU og INDO er i henhold til lokale retningslinjer. For den første leveuken brukes fødselsvekten for beregning av COXi-dosen. Etter en postnatal alder på 7 dager brukes den faktiske vekten for doseberegning, bortsett fra når den faktiske vekten fortsatt er mindre enn fødselsvekten.

Behandlingen beskrevet ovenfor anses som standardbehandling på mange intensivavdelinger over hele verden. Det skal bemerkes at det ikke er noen modifikasjon av vanlig anbefalt bruk av IBU i denne studien. Det er rapporter som tyder på at en høy dose IBU kan være mer effektiv i ductal lukking hos premature spedbarn, spesielt i de mindre enn 27 ukers svangerskap. I en systematisk oversikt avstod man imidlertid fra anbefalinger om høydose IBU på grunn av det begrensede antallet pasienter som ble inkludert i studier.

Den foretrukne administrasjonsmåten for IBU er intravenøst. Dette er imidlertid til disposisjon for den behandlende legen, siden enteral administrering virker minst like effektiv.

Ekkokardiografisk revurdering utføres minst 12 timer etter siste (3.) dose av den første COXi-kuren. Hvis ductus arteriosus viser seg å være lukket, er det ikke nødvendig med ytterligere analyse eller behandling angående ductus arteriosus. En ductus arteriosus anses å være lukket når den ikke kan visualiseres ved hjelp av fargedoppleravbildning eller når den transduktale diameteren måler mindre enn 0,5 mm.

Når ductus arteriosus ikke har lukket seg, startes en andre kur med COX-hemming minst 24 timer etter den tredje dosen av den første kuren. COXi-doser er lik den første kursen.

Tolv til 24 timer etter siste dose av andre kurs (6. gave) utføres ekkokardiografi. Hvis ductus arteriosus viser seg å være lukket, er det ikke nødvendig med ytterligere analyse eller behandling angående ductus arteriosus.

Når kanalen ikke har lukket seg etter to kurer med COXi (totalt 6 doser) og PDA fortsatt anses å være hemodynamisk signifikant, kan ductal ligering vurderes, kun når de såkalte 'ligeringskriteriene' er oppfylt.

Forventet PDA-styringsarm Pasienter som er randomisert til den forventede styringsarmen vil ikke motta COXi og PDA-styring i denne gruppen kan karakteriseres som "vaktsom venter". Dette er ikke en unik tilnærming, siden en restriktiv tilnærming til en PDA i økende grad brukes i mange sentre over hele verden uten observasjon av økt risiko for neonatal dødelighet og sykelighet, slik som alvorlig kronisk lungesykdom (CLD), intraventrikulær blødning (IVH), NEC og prematuritetsretinopati (ROP).

Det er vesentlig at neonatalbehandling er lik i begge studiearmene med unntak av forskrivning av COXi og ekkokardiografi ved slutten av legemiddelforløpet i den medisinske behandlingsarmen. Det er av ytterste viktighet at det IKKE skal foretas ekstra intervensjoner med den hensikt å konservativt forebygge eller behandle en (mistenkt) PDA i den forventede armen, slik som væskerestriksjoner og diuretika av den grunn. Dessuten bør det bemerkes at det ikke er tilstrekkelig bevis på at væskerestriksjoner og/eller diuretika er til noen fordel hos pasienter med en (mistenkt) PDA.

Når den behandlende legen i løpet av den første uken mener at pasienten er i fare, når den er fratatt behandling med COXi, kan åpen behandling kun vurderes når "åpne kriterier" er oppfylt.