Traitement précoce versus prise en charge attendue de la PDA chez les prématurés (BeNeDuctus)

Après obtention du consentement éclairé, la première évaluation échocardiographique est réalisée à un âge postnatal de 24 à 72 heures. En l'absence de critères d'exclusion, les patients ne seront randomisés que lorsqu'un PDA est présent, que le diamètre transductal mesure > 1,5 mm et qu'un schéma de flux sanguin avec un shunt principalement gauche-droite est observé. La randomisation affectera le nouveau-né soit au bras de traitement médical (COXi) soit au bras de gestion en attente de PDA.

Il est essentiel que la prise en charge néonatale soit similaire dans les deux bras à l'exception de la prescription de COX-inhibition et de l'examen échocardiographique de routine après une cure de COXi dans le bras de traitement médical.

Bras de traitement médical Lorsque le patient est affecté au bras de traitement médical, l'inhibition de la COX est prescrite et démarrée dès que possible, mais au plus tard 3 heures après l'échocardiogramme.

Les chercheurs préfèrent utiliser l'ibuprofène (IBU) pour l'inhibition de la COX dans cette étude. Outre les raisons mentionnées ci-dessus, les enquêteurs sont confrontés à un manque réel de disponibilité de l'indométhacine dans la plupart des centres aux Pays-Bas et en Belgique. Cependant, l'indométhacine (INDO) peut être prescrite pour la fermeture canalaire médicale si cela est préféré par un centre participant.

Les schémas posologiques pour l'IBU et l'INDO sont conformes aux directives locales. Pour la première semaine de vie, le poids de naissance est utilisé pour le calcul de la posologie de COXi. Après un âge postnatal de 7 jours, le poids réel est utilisé pour le calcul de la dose, sauf lorsque le poids réel est toujours inférieur au poids de naissance.

Le traitement décrit ci-dessus est considéré comme la norme de soins dans de nombreuses USIN du monde entier. Il convient de noter qu'il n'y a aucune modification de l'utilisation couramment conseillée de l'IBU dans cette étude. Certains rapports suggèrent qu'une dose élevée d'IBU pourrait être plus efficace pour la fermeture canalaire chez les prématurés, en particulier chez ceux qui ont moins de 27 semaines de gestation. Cependant, dans une revue systématique, on s'est abstenu de formuler des recommandations concernant l'IBU à haute dose en raison du nombre limité de patients inclus dans les études.

La voie d'administration préférée de l'IBU est la voie intraveineuse. Celle-ci est cependant à la disposition du médecin traitant, car l'administration entérale apparaît au moins aussi efficace.

Une réévaluation échocardiographique est effectuée au moins 12 heures après la dernière (3e) dose du premier cycle de COXi. Si le canal artériel s'avère fermé, aucune autre analyse ou traitement n'est nécessaire concernant le canal artériel. Un canal artériel est considéré comme fermé lorsqu'il ne peut pas être visualisé en imagerie Doppler couleur ou lorsque le diamètre transductal mesure moins de 0,5 mm.

Lorsque le canal artériel ne s'est pas refermé, une deuxième cure d'inhibition de la COX est démarrée au moins 24 heures après la troisième dose de la première cure. Les dosages de COXi sont similaires à ceux du premier cours.

Douze à 24 heures après la dernière dose du deuxième cycle (6e cadeau), une échocardiographie est effectuée. Si le canal artériel s'avère fermé, aucune autre analyse ou traitement n'est nécessaire concernant le canal artériel.

Lorsque le canal ne s'est pas refermé après deux cures de COXi (6 doses au total) et que la PDA est jugée encore significative sur le plan hémodynamique, une ligature canalaire peut être envisagée, uniquement lorsque les critères dits de ligature sont remplis.

Bras de prise en charge expectative par PDA Les patients randomisés dans le bras de prise en charge expectative ne recevront aucun COXi et la prise en charge par PDA dans ce groupe peut être qualifiée d'« attente vigilante ». Il ne s'agit pas d'une approche unique, car une approche restrictive vis-à-vis d'un PDA est de plus en plus utilisée dans de nombreux centres dans le monde sans que l'on observe un risque accru de mortalité et de morbidité néonatales, telles que les maladies pulmonaires chroniques sévères (MPC), les hémorragies intraventriculaires (IVH), NEC et rétinopathie du prématuré (ROP).

Il est essentiel que la prise en charge néonatale soit similaire dans les deux bras de l'étude à l'exception de la prescription de COXi et de l'échocardiographie en fin de cure médicamenteuse dans le bras traitement médical. Il est de la plus haute importance qu'AUCUNE intervention supplémentaire ne soit entreprise dans le but de prévenir ou de traiter de manière conservatrice un PDA (suspecté) dans le bras expectatif, comme la restriction hydrique et les diurétiques pour cette raison. De plus, il convient de noter qu'il n'y a pas suffisamment de preuves que la restriction hydrique et/ou les diurétiques sont d'un quelconque bénéfice chez les patients avec un PDA (suspecté).

Lorsque durant la première semaine le médecin traitant est d'avis que le patient est en danger, lorsqu'il est privé de traitement par COXi, un traitement en ouvert ne peut être envisagé que lorsque les 'critères en ouvert' sont remplis.