Vroege behandeling versus verwachtingsmanagement van PDA bij te vroeg geboren baby's (BeNeDuctus)

Na het verkrijgen van geïnformeerde toestemming wordt de eerste echocardiografische evaluatie uitgevoerd op een postnatale leeftijd van 24-72 uur. Bij afwezigheid van uitsluitingscriteria worden patiënten alleen gerandomiseerd als er een PDA aanwezig is, de transductale diameter >1,5 mm is en er een bloedstroompatroon met een overwegend links-naar-rechts shunt wordt waargenomen. Randomisatie zal de pasgeborene toewijzen aan ofwel de medische behandeling (COXi)-arm of de verwachtingsarm voor PDA-beheer.

Het is essentieel dat neonatale behandeling in beide armen gelijk is, met uitzondering van het voorschrijven van COX-inhibitie en routinematig echocardiografisch onderzoek na een COXi-kuur in de medische behandelingsarm.

Medische behandelarm Wanneer de patiënt wordt ingedeeld in de medische behandelarm wordt COX-remming voorgeschreven en zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk 3 uur na het echocardiogram gestart.

De onderzoekers gebruiken in deze studie bij voorkeur Ibuprofen (IBU) voor COX-remming. Naast bovengenoemde redenen worden de onderzoekers geconfronteerd met een feitelijk gebrek aan beschikbaarheid van indomethacine in de meeste centra in Nederland en België. Indomethacine (INDO) kan echter worden voorgeschreven voor medische ductale sluiting als dit de voorkeur heeft van een deelnemend centrum.

De doseringsschema's voor IBU en INDO zijn volgens de lokale richtlijnen. Voor de eerste levensweek wordt het geboortegewicht gebruikt voor de berekening van de COXi-dosering. Na een postnatale leeftijd van 7 dagen wordt het werkelijke gewicht gebruikt voor de dosisberekening, behalve wanneer het werkelijke gewicht nog steeds lager is dan het geboortegewicht.

De hierboven beschreven behandeling wordt in veel NICU's wereldwijd als standaardzorg beschouwd. Opgemerkt moet worden dat er geen wijziging is in het algemeen geadviseerde gebruik van IBU in deze studie. Er zijn rapporten die suggereren dat een hoge dosis IBU effectiever zou kunnen zijn bij het sluiten van de ductus bij te vroeg geboren baby's, vooral bij kinderen met een zwangerschapsduur van minder dan 27 weken. In een systematische review zag men echter af van aanbevelingen met betrekking tot IBU met hoge doses vanwege het beperkte aantal patiënten dat aan onderzoeken deelnam.

De voorkeursroute voor toediening van IBU is intraveneus. Dit staat echter ter beschikking van de behandelende arts, aangezien enterale toediening minstens even effectief blijkt.

Echocardiografische herevaluatie wordt ten minste 12 uur na de laatste (3e) dosis van de eerste COXi-kuur uitgevoerd. Als blijkt dat de ductus arteriosus gesloten is, is er geen verdere analyse of behandeling nodig met betrekking tot de ductus arteriosus. Een ductus arteriosus wordt als gesloten beschouwd wanneer deze niet kan worden gevisualiseerd met kleuren-Doppler-beeldvorming of wanneer de transductale diameter kleiner is dan 0,5 mm.

Wanneer de ductus arteriosus niet gesloten is, wordt minimaal 24 uur na de derde dosis van de eerste kuur gestart met een tweede kuur COX-remming. COXi-doseringen zijn vergelijkbaar met de eerste kuur.

Twaalf tot 24 uur na de laatste dosis van de tweede kuur (6e gift) wordt echocardiografie uitgevoerd. Als blijkt dat de ductus arteriosus gesloten is, is er geen verdere analyse of behandeling nodig met betrekking tot de ductus arteriosus.

Wanneer het kanaal na twee kuren COXi (6 doses in totaal) niet sloot en de PDA nog steeds hemodynamisch significant wordt geacht, kan ductale ligatie worden overwogen, alleen als aan de zogenaamde 'ligatiecriteria' wordt voldaan.

Verwachtende PDA-behandelingsarm Patiënten die gerandomiseerd zijn naar de verwachtingsbehandelingsarm zullen geen COXi krijgen en PDA-behandeling in deze groep kan worden gekarakteriseerd als "waakzaam wachten". Dit is geen unieke benadering, aangezien in veel centra over de hele wereld in toenemende mate een restrictieve benadering van een PDA wordt gebruikt zonder dat er een verhoogd risico op neonatale mortaliteit en morbiditeit wordt waargenomen, zoals ernstige chronische longziekte (CLD), intraventriculaire bloeding (IVH), NEC en retinopathie van prematuren (ROP).

Het is van essentieel belang dat de neonatale behandeling in beide onderzoeksarmen vergelijkbaar is, met uitzondering van het voorschrijven van COXi en echocardiografie aan het einde van de medicijnkuur in de medische behandelingsarm. Het is van het grootste belang dat er GEEN extra ingrepen worden ondernomen met de bedoeling om een ​​(vermoedelijke) PDA in de aanstaande arm conservatief te voorkomen of te behandelen, zoals vochtrestrictie en diuretica om die reden. Bovendien moet worden opgemerkt dat er onvoldoende bewijs is dat vochtrestrictie en/of diuretica enig nut hebben bij patiënten met een (vermoedelijke) PDA.

Wanneer tijdens de eerste week de behandelend arts van mening is dat de patiënt in gevaar is, wanneer de behandeling met COXi wordt onthouden, kan open-labelbehandeling alleen worden overwogen als aan de 'open-labelcriteria' is voldaan.