Samopřijetí: Nový přístup k léčbě pacientů s těžkými poruchami příjmu potravy

Ve Švédsku je přibližně 100 000 jedinců, kteří trpí poruchou příjmu potravy, jako je mentální anorexie nebo mentální bulimie. Průběh těchto poruch je často prodloužený a může vést k trvalé invaliditě na mnoho let. Někteří pacienti vyžadují dlouhou dobu hospitalizace a relaps po propuštění je častý. Bohužel stále existuje jen málo důkazů o optimálním modelu lůžkové péče o pacienty trpící těžkou a přetrvávající poruchou příjmu potravy (SE-ED) a na rozdíl od psychiatrie obecně se počet hospitalizací u pacientů se SE-ED v ČR výrazně nesnížil. minulých desetiletích.

V Norsku je již asi deset let zaveden nový koncept léčby psychiatrických pacientů: samopřijetí. Při samopřijetí je pacientům, kteří jsou ve službě dobře známí a mají vysokou předchozí čerpání zdravotní péče, nabídnuta možnost vlastního přijetí na lůžkové oddělení až na sedm dní, aniž by byl zpochybněn jejich motiv k přijetí. Pacienti se mohou svobodně přihlásit z důvodu zhoršeného duševního zdraví, akutního stresu, nedostatku struktury v jejich každodenním životě, osamělosti, nudy nebo z jakéhokoli jiného důvodu. Pacienti se sami rozhodnou, kdy se chtějí přiznat, a mohou se kdykoli propustit. Účelem samopřijímacího modelu je zvýšit dostupnost lůžkové péče pro těžce nemocné pacienty, vyhnout se stresujícím a případně destruktivním návštěvám záchranné služby a snížit celkové využití lůžkové péče. Pacienti, kterým je nabídnuta smlouva o samopřijetí, mají obvykle v anamnéze opakované a dlouhodobé hospitalizace. Tím, že je budete povzbuzovat, aby sledovali svůj vlastní duševní stav a umožnili jim rychle vyhledat pomoc, když se cítí špatně, lze minimalizovat zpoždění od prvních příznaků zhoršení k přijetí a lze se vyhnout úplnému relapsu, což v konečném důsledku zkrátí celkovou dobu strávenou v nemocnici.

Norské výsledky jsou velmi slibné. Samopřijetí vedlo ke zvýšené participaci pacientů a komplianci, posílilo schopnosti pacientů zvládat své symptomy a jejich každodenní život a jednoznačně zkrátilo celkový čas strávený v lůžkové péči. Snížila se také celková doba strávená v nedobrovolné lůžkové péči a počet násilných či ohrožujících epizod na oddělení.

Dosud se projekty samopřijímání zaměřovaly především na pacienty s dlouhodobými psychotickými poruchami, jako je schizofrenie nebo bipolární porucha. Od srpna 2014 začal tříletý klinický projekt ve Stockholmském centru pro poruchy příjmu potravy (SCÄ) nabízet samopřijímání pacientů s SE-ED (hlavně mentální anorexií, která je nejčastější diagnózou na lůžkovém oddělení SCÄ). Celkovým cílem projektu sebepřijetí ve společnosti SCÄ je vytvořit vysoce kvalitní léčebný přístup, který je také nákladově efektivní. Relativně krátká povaha těchto samopřijetí samozřejmě neumožní úplné obnovení hmotnosti nebo dosažení jiných dlouhodobých cílů léčby. Místo toho je tento koncept přijetí pravděpodobně nejlépe použit jako posilovací příležitost nebo pro poskytnutí krátkého oddechu od stresujících životních situací, kde je zvýšené riziko relapsu. Nabízení krátké ústavní léčby jako preventivního nástroje, který lze využít spíše než jako „nezbytné zlo“, když již došlo k vážnému duševnímu zhroucení, může tímto způsobem zvýšit účast pacienta, svobodu jednání, sebeuvědomění a autonomii. Kromě toho by obcházení tradičního rozhodování pod vedením lékaře při hodnocení, zda by měla nastat ústavní léčba, mohlo také podpořit úvahy o subjektivních motivech a překážkách při žádosti o pomoc. Sebepřijetí zde podporuje partnerství mezi pacientem a klinickými lékaři namísto nedůvěry. Tento přístup by mohl posílit sebepoznání a motivaci, a tím rozšířit dovednosti a strategie, které mohou ovlivnit průběh a prognózu poruchy. Ukázalo se, že pacienti trpící mentální anorexií vyžadují hospitalizaci po uplynutí počátečního období posilování spojeného s poruchou a že je to součást osobního procesu zvýšeného povědomí. Jak si postupně více uvědomují svou ztrátu kontroly nad příznaky poruchy příjmu potravy a svou ambivalenci vůči změnám, také se méně zdráhají požádat o pomoc při opětovném získání kontroly. U pacientů s dlouhodobým onemocněním může tento proces trvat několik let. Předpokládá se, že takový proces by se dal upevnit a urychlit tím, že by se pacientům nabídl konkrétní nástroj v podobě sebepřijetí, díky němuž jsou také povinni praktikovat sebemonitorování a rozvíjet činnost.

Současný program je prvním svého druhu, který pacientům s poruchou příjmu potravy nabízí samopřijímání. Pokud se model osvědčí, může se snad etablovat jako standardní nástroj v léčbě pacientů s SE-ED. Analýza ekonomiky zdraví je však zásadní pro určení, zda si model zaslouží širší implementaci. Potenciální zdravotně ekonomické přínosy jsou evidentní: nižší náklady na zdravotní péči pro konkrétní skupinu pacientů, zvýšená dostupnost velmi žádaných nemocničních lůžek pro „běžné“ pacienty ve frontě na oddělení, zlepšení šancí pacientů na udržení každodenních aktivit s fungujícím rodinným životem a práce, snížené sazby nemocenské atd.

Po předběžnou dobu tří let budou dvě z deseti lůžek na lůžkovém oddělení SCÄ vyhrazena pro samopřijetí; tedy nebudou obsazeny pravidelně přijímanými pacienty, ale budou k dispozici pouze pacientům se smlouvou o samopřijetí, kteří se mohou sami přijímat maximálně na sedm dní v kuse. Účastníci se také mohou libovolně propustit. Po příchodu na oddělení uvidí sestru ke krátké diskusi o aktuálním stavu a cílech léčby, ale v tuto chvíli nebudou posuzováni lékařem (pokud to sestra na oddělení nepovažuje za nutné z důvodu akutního zdravotního postižení, sebevraždy komunikace atd.). Celkový počet příjmových epizod nebude nijak omezen a v případě potřeby mohou být pacienti se smlouvou přijímáni i na delší dobu k pravidelnému příjmu. Cílem je zařadit do tohoto programu celkem 20-40 pacientů. Kritéria pro zařazení jsou jednoduchá: aby jim byla nabídnuta smlouva, musí být pacienti na klinice dobře známí, musí být alespoň jednou v předchozích třech letech ošetřeni na oddělení a musí být ochotni a schopni dodržovat základní struktura léčby na oddělení. Kritéria pro vyloučení jsou aktivní sebevražedné chování nebo sebepoškozování a porucha související s užíváním účinné látky; nebudou však použita žádná kritéria indexu tělesné hmotnosti (BMI). Ve skutečnosti to znamená, že pacienti, u nichž se uvažuje o zařazení do studie, trpí SE-ED a že mnozí z nich byli již několikrát hospitalizováni. Většina pacientů v programu bude pravděpodobně mít klinický obraz mentální anorexie refrakterní na léčbu, ale není vyloučeno, že tento koncept budou moci využít i pacienti s těžkou mentální bulimií.

K důkladnému vyhodnocení projektu klinického samopřijetí bude využito širokého množství metod. Budou shromažďovány následující údaje:

Při zařazení:

• RAND-36 (verze RAND Corporation SF-36 (Short Form Health Survey)); dotazník kvality života.
• EQ-5D (EuroQol Health Questionnaire); dotazník zdravotních zkušeností.
• Dvě otázky týkající se zkušeností s ústavní péčí a očekávání účasti na projektu.

V šesti měsících:

• Polostrukturovaný nahraný rozhovor s pacientem týkající se subjektivních zkušeností sebepřijetí. Manuál k rozhovoru, navržený speciálně pro tuto studii, se skládá ze sady otevřených otázek na několik oblastí zájmu týkajících se zkušeností účastníků. Pohovor je veden jako „otevřená“ diskuse na tato témata a tazatel průběžně kontroluje pokrytí všech těchto oblastí. Zaznamenané rozhovory jsou poté přepsány a počítačový software NVivo je použit k provedení kvalitativní analýzy obsahu, seskupení materiálu rozhovoru do podobných uzlů a témat.

V jednom roce:

• RAND-36.
• EQ-5D.
• Počet dní strávených v lůžkové péči (na SCÄ i na jiných klinikách).
• Počet dní strávených v nedobrovolné lůžkové péči (na SCÄ i na jiných klinikách).
• Počet ambulantních návštěv (na SCÄ i na jiných klinikách).
• Diagnózy, které vedou k hospitalizaci/ambulantním návštěvám.
• Současné recepty na léky.
• Počet dní s dávkami sociálního zabezpečení (neschopnost z práce/školy, invalidní důchod a podobné modely).

Ve třech letech:

• Stejná data jako za jeden rok.
• Polostrukturovaný nahraný rozhovor s pacientem týkající se subjektivních prožitků sebepřijetí.

Údaje o spotřebě zdravotní péče (jiné než v SCÄ), diagnózách, lécích a dávkách sociálního zabezpečení budou shromažďovány od Národního úřadu pro zdraví a sociální zabezpečení a ze Švédské statistiky.

Kromě toho budou všichni účastníci při zařazení a při jednoletém a tříletém sledování hodnoceni pomocí následujících psychiatrických škál/dotazníků:

• SCID-5-CV (strukturovaný klinický rozhovor pro poruchy DSM-5 – verze pro lékaře); hodnocení psychiatrické komorbidity.
• SEDI (Structured Eating Disorder Interview); posouzení výskytu klinické poruchy příjmu potravy.
• GAF (Global Assessment of Functioning); posouzení globální funkce, předchozí osa V v DSM-IV.
• PSRS (škála hodnocení psychiatrického stavu pro poruchy příjmu potravy); posouzení závažnosti poruchy příjmu potravy.
• EDE-Q (dotazník pro vyšetření poruch příjmu potravy); sebehodnocení centrálních diagnostických složek poruchy příjmu potravy.
• CIA (Clinical Impairment Assessment); posouzení sekundární invalidity v důsledku poruchy příjmu potravy.
• CPRS (Comprehensive Psychiatric Rating Scale); sebehodnocení psychiatrických symptomů.
• SASB (strukturální analýza sociálního chování); sebehodnocení sebeobrazu.

Neexistuje žádná randomizace; místo toho bude každý jednotlivý pacient fungovat jako jeho vlastní kontrola v tom smyslu, že jeho individuální údaje o spotřebě zdravotní péče atd. během sledovaného období budou porovnávány s jejich retrospektivními údaji po stejnou dobu (tedy až tři roky) postupné zařazení do samopřijímacího projektu. Vzhledem k tomu, že všichni pacienti ve studii jsou na klinice dobře známí, jsou v souborech pacientů připravena retrospektivní data.

Co se týče hodnocení ekonomiky zdravotnictví, bude provedena analýza nákladů a přínosů na základě shromážděných dat o kvalitě života, progresi onemocnění, spotřebě zdravotní péče, medikaci, dávkách sociálního zabezpečení atd. Změny v dostupnosti nemocničních lůžek na lůžkovém oddělení na l. Analyzována bude také SCÄ pro „běžné“ pacienty bez smlouvy o samopřijetí. Hypoteticky, rezervací dvou lůžek pro samopřijetí a tím snížením počtu běžných lůžek může být negativně ovlivněna i celková dostupnost. Na druhé straně vytvořením „rychlého pruhu“ pro velké spotřebitele lůžkové péče, a tím jejich odstraněním z fronty na všeobecné přijetí, může být v konečném důsledku zredukováno čekací listiny.

Odhad statistické síly, za předpokladu směrodatné odchylky založené na velikostech účinků zjištěných v předchozím přezkumu norských údajů (vynásobený faktorem 3, aby bylo dosaženo konzervativnějšího odhadu), naznačuje, že síla je výrazně nad 80 % ( Cca. 98 %). Jak je zvykem, v tomto bodě nebyl pro hodnocení zdravotní ekonomiky proveden žádný samostatný odhad výkonu, protože bude z velké části založen na údajích o klinických účincích.

Časový plán projektu klinického samopřijetí je následující:

• Podzim 2014: Zahájen klinický pilotní projekt a zařazeni první pacienti.
• 2015: Pohovory s pacienty po šesti měsících. Roční sledování prvních pacientů v projektu.
• 2016: Poločasové hodnocení na konci roku.
• 2018: Končí klinický pilotní projekt a provádí se dočasné klinické hodnocení.

Účastníci projektu však budou zařazováni postupně během celého tohoto období, a tak výzkumná část projektu (sběr a analýza dat) bude probíhat další tři roky, tedy do roku 2020:

• 2017: Analýza kombinovaných 12měsíčních kvantitativních dat. Kvalitativní obsahová analýza 6měsíčních rozhovorů.
• 2018: Analýza nákladů a přínosů 12měsíčních dat.
• 2019-2020: Analýza kombinovaných kvantitativních 36měsíčních dat. Kvalitativní obsahová analýza 36měsíčních rozhovorů. Analýza nákladů a přínosů dat za 36 měsíců.

Tato studie vytvoří čtyři samostatné dílčí studie:

1. Kvalitativní rozhovorová studie o zkušenostech pacientů v programu samopřijímání po 6 měsících
2. Analýza změn ve vzorcích spotřeby zdravotní péče, závažnosti poruch příjmu potravy a kvality života po 12 měsících
3. Analýza ekonomiky zdraví po 12 měsících
4. Analýza změn ve vzorcích spotřeby zdravotní péče, závažnosti poruch příjmu potravy a kvality života, včetně analýzy ekonomiky zdraví, po 36 měsících