Önfelvétel: új kezelési megközelítés súlyos étkezési zavarokkal küzdő betegek számára

Svédországban körülbelül 100 000 ember szenved étkezési rendellenességben, mint például az anorexia nervosa vagy a bulimia nervosa. Ezeknek a rendellenességeknek a lefolyása gyakran elhúzódó, és hosszú évekig tartó fogyatékossághoz vezethet. Egyes betegek hosszan tartó fekvőbeteg-ellátást igényelnek, és a hazabocsátás után gyakori a visszaesés. Sajnos még mindig kevés bizonyíték áll rendelkezésre a súlyos és tartós evészavarban (SE-ED) szenvedő betegek fekvőbeteg-ellátásának optimális modelljére vonatkozóan, és az általános pszichiátriától eltérően a SE-ED betegek kórházi kezelésének aránya nem csökkent jelentősen elmúlt évtizedek.

Norvégiában körülbelül tíz éve létezik egy újszerű kezelési koncepció a pszichiátriai betegek számára: az önbefogadás. Az önfelvétel során a szolgálat által ismert, az egészségügyi ellátást magasan igénybe vevő betegeknek lehetőségük van arra, hogy akár hét napig önállóan bekerüljenek a fekvőbeteg osztályra anélkül, hogy a felvételi indítékukat megkérdőjeleznék. A betegek szabadon felvehetik magukat mentális egészségi állapot romlása, heveny stressz, mindennapi életük strukturálatlansága, magányosság, unalom vagy egyéb ok miatt. A betegek maguk döntik el, hogy mikor akarják felvenni magukat, és bármikor elbocsáthatják magukat. Az önfelvételi modell célja a súlyosan beteg betegek fekvőbeteg-ellátásának elérhetőségének növelése, a stresszes, esetleg destruktív sürgősségi ellátás elkerülése, valamint a fekvőbeteg-ellátás teljes kihasználásának csökkentése. Azok a betegek, akiknél szerződést kötöttek az önbefogadásra, rendszerint többszöri és hosszan tartó kórházi kezelésben részesültek. Ha arra ösztönzi őket, hogy figyeljék saját mentális egészségi állapotukat, és lehetővé teszik számukra, hogy gyorsan segítséget kérjenek, amikor rosszul érzik magukat, minimálisra csökkenthető a romlás első jeleitől a felvételig tartó késés, és elkerülhető a teljes visszaesés, ami végső soron csökkenti a teljes ráfordított időt. kórházban.

A norvég eredmények nagyon biztatóak. Az önbefogadás növelte a betegek részvételét és együttműködését, megerősítette a betegek tünetkezelési és mindennapi életvitelét, és egyértelműen csökkentette a fekvőbeteg-ellátásban eltöltött teljes időt. Csökkent a nem önkéntes fekvőbeteg-ellátásban eltöltött teljes idő és az osztályon történt erőszakos vagy fenyegetőzési esetek száma is.

Eddig az önbefogadási projektek főként a régóta fennálló pszichotikus rendellenességekben, például skizofréniában vagy bipoláris zavarban szenvedő betegeket célozták meg. 2014 augusztusától kezdődően a Stockholmi Táplálkozási Zavarok Központja (SCÄ) egy hároméves klinikai projektje megkezdte a SE-ED (főleg anorexia nervosa, amely a leggyakoribb diagnózis az SCÄ fekvőbeteg osztályon) betegek önfelvételét. Az SCÄ önbevallási projektjének átfogó célja egy olyan magas színvonalú kezelési megközelítés kialakítása, amely költséghatékony is. Ezeknek az önfeladásoknak a viszonylag rövid jellege természetesen nem teszi lehetővé a teljes súly-visszaállítást vagy más hosszú távú kezelési célok elérését. Ehelyett ezt a felvételi koncepciót valószínűleg leginkább emlékeztető lehetőségként vagy rövid felüdülésre lehet használni olyan stresszes élethelyzetekben, ahol megnő a visszaesés kockázata. Ily módon, ha a rövid fekvőbeteg-kezelést inkább megelőző eszközként ajánljuk fel, mint „szükséges rosszat”, amikor már súlyos lelki összeomlás történt, ez növelheti a betegek részvételét, cselekvési képességét, öntudatosságát és autonómiáját. Ezen túlmenően a hagyományos, klinikusok által vezetett döntéshozatal megkerülése annak értékelése során, hogy szükség van-e fekvőbeteg-kezelésre, szintén elősegítheti a segítségkérés szubjektív motívumaira és akadályaira való reflektálást. Itt az önbevallás a bizalmatlanság helyett a páciens és a klinikusok közötti partnerséget segíti elő. A megközelítés javíthatja az önismeretet és a motivációt, és kiterjesztheti azokat a készségeket és stratégiákat, amelyek befolyásolhatják a rendellenesség lefolyását és prognózisát. Kimutatták, hogy az anorexia nervosa-ban szenvedő betegek a betegségben rejlő kezdeti megerősítési időszak letelte után is igényelnek fekvőbeteg-kezelést, és ez a fokozott tudatosság folyamatának része. Ahogy fokozatosan tudatosul bennük az evészavar tünetei feletti kontroll elvesztése és a változással szembeni ambivalenciájuk, egyre kevésbé hajlandók segítséget kérni az irányítás visszaszerzéséhez. Hosszan tartó betegségben szenvedő betegeknél ez a folyamat több évig is eltarthat. Feltételezések szerint egy ilyen folyamatot megszilárdíthat és felgyorsíthat azáltal, hogy a betegeknek konkrét eszközt kínálnak fel önbefogadás formájában, amellyel az önellenőrzés gyakorlása és az ügynökség fejlesztése is kötelező.

A mostani program a maga nemében az első, amely evészavarban szenvedő betegek önbefogadását kínálja. Ha a modell sikeresnek bizonyul, akkor remélhetőleg standard eszközzé válik a SE-ED betegek kezelésében. Az egészség-gazdaságtani elemzés azonban kritikus fontosságú annak meghatározásához, hogy a modell megérdemli-e a szélesebb körű alkalmazást. A lehetséges egészségügyi gazdasági előnyök nyilvánvalóak: alacsonyabb egészségügyi költségek az adott betegcsoport számára, megnövekedett a keresett kórházi ágyak elérhetősége az osztályon sorban álló „rendszeres” betegek számára, javulnak a betegek esélyei arra, hogy a mindennapi tevékenységet a működő családi élet mellett fenntartsák. és munka, csökkentett betegszabadság stb.

A SCÄ fekvőbeteg osztályán egy előzetes hároméves időtartamra tíz ágyból kettőt fenntartanak önbefogadásra; azaz nem foglalnak el rendszeresen felvett betegeket, hanem csak önbefogadó szerződéssel rendelkező betegek vehetik igénybe, akik tetszés szerint maximum hét napra vehetik fel magukat. A résztvevők tetszés szerint lemeríthetik magukat. Az osztályra érkezéskor egy nővért látnak el, hogy röviden megbeszéljék az aktuális állapotot és a kezelési célokat, de ezen a ponton nem értékeli őket orvos (kivéve, ha az osztályos nővér ezt szükségesnek ítéli akut egészségügyi károsodás, öngyilkosság miatt). kommunikáció stb.). A felvételi epizódok számát illetően nem lesz korlátozás, és szükség esetén a szerződéses betegek hosszabb időre is felvehetők rendszeres felvételre. A cél az, hogy összesen 20-40 beteget vonjanak be ebbe a programba. A felvételi kritériumok egyszerűek: a szerződés megkötéséhez a betegeknek jól ismertnek kell lenniük a klinika előtt, az elmúlt három évben legalább egyszer az osztályon fekvőbeteg kezelésben részesülniük, valamint hajlandónak és képesnek kell lenniük az alapszabályok betartására. kezelési struktúra az osztályon. Kizárási kritériumok az aktív öngyilkos vagy önkárosító magatartás és a hatóanyag-használati zavar; azonban nem alkalmazzák a testtömeg-index (BMI) kritériumait. Valójában ez azt jelenti, hogy a felvételre szánt betegek SE-ED-ben szenvednek, és közülük sokan korábban többször is kórházba kerültek. A programban részt vevő betegek többsége valószínűleg a kezelésre refrakter anorexia nervosa klinikai képével fog megjelenni, de nem kizárt, hogy a súlyos bulimia nervosában szenvedő betegek is használhatják a koncepciót.

A klinikai önfelvételi projekt alapos értékelése érdekében számos módszert alkalmaznak. A következő adatokat gyűjtjük össze:

Felvételkor:

• RAND-36 (az SF-36 (Short Form Health Survey) RAND Corporation változata); életminőség kérdőív.
• EQ-5D (EuroQol Health Questionnaire); egészségügyi tapasztalat kérdőív.
• Két kérdés a fekvőbeteg-ellátás tapasztalatairól és a projektben való részvétellel kapcsolatos elvárásokról.

Hat hónaposan:

• Félig strukturált, rögzített páciensinterjú az önbefogadás szubjektív tapasztalatairól. A kifejezetten ehhez a tanulmányhoz készült interjúkézikönyv egy sor nyitott kérdésből áll, amelyek a résztvevők tapasztalataival kapcsolatos számos érdeklődési területre vonatkoznak. Az interjú e témák „nyílt” megbeszéléseként zajlik, és a kérdező folyamatosan ellenőrzi, hogy ezek a területek lefedve vannak-e. A rögzített interjúkat ezután átírják, és az NVivo számítógépes szoftverrel kvalitatív tartalomelemzést végeznek, az interjúanyagot hasonló csomópontokba és témákba csoportosítva.

Egy év alatt:

• RAND-36.
• EQ-5D.
• Fekvőbeteg-ellátásban eltöltött napok száma (az SCÄ-ben és más klinikákon is).
• A kényszer fekvőbeteg-ellátásban eltöltött napok száma (az SCÄ-ben és más klinikákon is).
• A járóbeteg látogatások száma (az SCÄ-ben és más klinikákon is).
• Fekvőbeteg-ellátást/járóbeteg-látogatást eredményező diagnózisok.
• A jelenlegi gyógyszeres receptek.
• A társadalombiztosítási ellátással töltött napok száma (munkahelyi/iskolai betegszabadság, rokkantnyugdíj és hasonló modellek).

Három évesen:

• Ugyanazok az adatok, mint egy év alatt.
• Félig strukturált rögzített páciensinterjú az önbefogadás szubjektív tapasztalatairól.

Az egészségügyi ellátás igénybevételére (az SCÄ kivételével), a diagnózisokra, a gyógyszeres kezelésre és a társadalombiztosítási ellátásokra vonatkozó adatokat a Nemzeti Egészségügyi és Jóléti Tanácstól, illetve a Svéd Statisztikától gyűjtjük.

Ezenkívül minden résztvevőt a következő pszichiátriai skálákkal/kérdőívekkel értékelnek a felvételkor, valamint az egy- és hároméves utánkövetés során:

• SCID-5-CV (Strukturált Klinikai Interjú DSM-5 rendellenességekhez – Clinician Version); pszichiátriai komorbiditás felmérése.
• SEDI (Structured Eating Disorder Interview); klinikai evészavar előfordulásának értékelése.
• GAF (Global Assessment of Functioning); globális funkció értékelése, az előző V. tengely a DSM-IV-ben.
• PSRS (Pszichiátriai Status Rating Scale for Eating Disorders); az evészavar súlyosságának felmérése.
• EDE-Q (Eating Disorder Examination Questionnaire); az evészavar központi diagnosztikai összetevőinek önértékelése.
• CIA (Clinical Impairment Assessment); étkezési zavar miatti másodlagos fogyatékosság felmérése.
• CPRS (Comprehensive Psychiatric Rating Scale); a pszichiátriai tünetek önértékelése.
• SASB (Structural Analysis of Social Behavior); az énkép önértékelése.

Nincs randomizáció; ehelyett minden egyes beteg saját kontrolljaként fog működni, amennyiben a vizsgálati időszak alatti egészségügyi fogyasztásra stb. vonatkozó egyéni adatait ugyanannyi időre (tehát akár három évre) vetik össze retrospektív adataival. az önfelvételi projektbe való felvételről. Mivel a vizsgálatban részt vevő összes beteget jól ismeri a klinika, a retrospektív adatok készen állnak a beteg aktákban.

Az egészség-gazdaságtani értékelés kapcsán az összegyűjtött adatok alapján költség-haszon elemzés készül az életminőségről, a betegség progressziójáról, az egészségügyi fogyasztásról, a gyógyszeres kezelésről, a társadalombiztosítási juttatásokról stb. Az önfelvételi szerződéssel nem rendelkező „rendszeres” betegek SCÄ-jét is elemzik. Elképzelhető, hogy ha két ágyat lefoglalunk önállóan, és ezzel csökkentjük a normál ágyak számát, az általános elérhetőséget is negatívan befolyásolhatja. Másrészt azzal, hogy a fekvőbeteg-ellátást nagyfogyasztók számára "gyorssávot" alakítanak ki, és ezáltal kikerülnek az általános felvételi sorból, végső soron csökkenhetnek a várólisták.

A statisztikai teljesítmény becslése, amely a norvég adatok korábbi áttekintése során talált hatásméretek szórását feltételezi (a konzervatívabb becslés érdekében 3-mal szorozva), azt sugallja, hogy a teljesítmény jóval 80% felett van ( kb. 98%). Szokás szerint az egészség-gazdaságtani értékeléshez jelenleg nem készült külön teljesítménybecslés, mivel az nagyrészt a klinikai hatásadatokon fog alapulni.

A klinikai önfelvételi projekt időterve a következő:

• 2014. ősz: A klinikai kísérleti projekt elindul, és bevonják az első betegeket.
• 2015: Beteginterjúk hat hónapos korban. A projektben részt vevő első betegek egy éves követése.
• 2016: Félidős értékelés az év végén.
• 2018: A klinikai kísérleti projekt véget ér, és ideiglenes klinikai értékelésre kerül sor.

A projekt résztvevői azonban sorra kerülnek be a teljes időszak alatt, így a projekt kutatási része (adatgyűjtés és elemzés) további három évig, azaz 2020-ig folytatódik:

• 2017: Összevont 12 hónapos mennyiségi adatok elemzése. 6 hónapos interjúk kvalitatív tartalomelemzése.
• 2018: 12 hónapos adatok költség-haszon elemzése.
• 2019-2020: Összevont mennyiségi 36 hónapos adatok elemzése. 36 hónapos interjúk kvalitatív tartalomelemzése. 36 hónapos adatok költség-haszon elemzése.

Ez a tanulmány négy külön altanulmányt fog készíteni:

1. Kvalitatív interjúvizsgálat a betegek tapasztalatairól az önbefogadó programban 6 hónapos korban
2. Az egészségügyi fogyasztási minták változásainak elemzése, az étkezési zavarok súlyossága és az életminőség 12 hónapos korában
3. Egészség-gazdaságtani elemzés 12 hónapos korban
4. Az egészségügyi ellátás fogyasztási mintáiban, az evészavar súlyosságában és az életminőségben bekövetkezett változások elemzése, beleértve az egészséggazdaságtani elemzést 36 hónapos korban