Itsehoitoon pääsy: uusi hoitomenetelmä potilaille, joilla on vaikeita syömishäiriöitä

Ruotsissa on noin 100 000 henkilöä, jotka kärsivät syömishäiriöstä, kuten anorexia nervosa tai bulimia nervosa. Näiden häiriöiden kulku on usein pitkittynyt ja voi johtaa jatkuvaan vammaisuuteen useiden vuosien ajan. Jotkut potilaat tarvitsevat pitkiä sairaalahoitojaksoja, ja uusiutuminen kotiutuksen jälkeen on yleistä. Valitettavasti on vielä vähän näyttöä optimaalisesta laitoshoidon mallista vakavasta ja kestävästä syömishäiriöstä (SE-ED) kärsiville potilaille, ja toisin kuin psykiatriassa yleensä, SE-ED-potilaiden sairaalahoitoaste ei ole merkittävästi vähentynyt. viime vuosikymmeninä.

Norjassa psykiatristen potilaiden uusi hoitokonsepti on ollut käytössä noin kymmenen vuotta: itsehoito. Itsehoidossa palvelusta tutuille potilaille, joilla on korkea aiempi terveydenhuollon käyttöaste, tarjotaan mahdollisuus päästä itse osastolle enintään seitsemäksi päiväksi ilman, että heidän pääsynsä motiivia kyseenalaistetaan. Potilaat voivat vapaasti hyväksyä itsensä heikentyneen mielenterveyden, akuutin stressin, arkielämän rakenteen puutteen, yksinäisyyden, ikävystymisen tai muun syyn vuoksi. Potilaat päättävät milloin haluavat päästää ja voivat kotiuttaa itsensä milloin tahansa. Itsehoitomallin tavoitteena on lisätä vaikeasti sairaiden potilaiden laitoshoidon saatavuutta, välttää stressaavia ja mahdollisesti tuhoisia päivystyskäyntejä sekä vähentää laitoshoidon kokonaiskäyttöä. Potilailla, jotka ovat tarjonneet itsehoitosopimuksen, on yleensä toistuvia ja pitkiä sairaalahoitoja. Rohkaisemalla heitä seuraamaan omaa mielenterveystilaansa ja antamalla heidän hakea apua nopeasti, kun he tuntevat olonsa huonoiksi, viive ensimmäisistä heikentymisen merkeistä vastaanottoon voidaan minimoida ja täysimittainen uusiutuminen voidaan välttää, mikä vähentää viime kädessä käytettyä kokonaisaikaa. sairaalassa.

Norjan tulokset ovat erittäin lupaavia. Itsehoitoon hakeutuminen on lisännyt potilaiden osallistumista ja hoitomyöntyvyyttä, vahvistanut potilaiden kykyä käsitellä oireitaan ja päivittäistä elämäänsä sekä vähentänyt selkeästi laitoshoidossa vietettyä kokonaisaikaa. Myös ei-vapaaehtoisessa laitoshoidossa vietetty kokonaisaika sekä väkivaltaisten tai uhkailujen määrä osastolla vähenivät.

Tähän asti itsehoitoprojektit ovat suunnattu pääasiassa potilaille, joilla on pitkäaikainen psykoottinen häiriö, kuten skitsofrenia tai kaksisuuntainen mielialahäiriö. Elokuussa 2014 Tukholman syömishäiriökeskuksen (SCÄ) kolmivuotinen kliininen projekti aloitti omahoidon tarjoamisen SE-ED-potilaille (pääasiassa anorexia nervosa, joka on yleisin diagnoosi SCÄ:n osastolla). SCÄ:n itseopiskeluprojektin yleisenä tavoitteena on luoda laadukas hoitomuoto, joka on myös kustannustehokas. Näiden itsehoitoon pääsyn suhteellisen lyhyt luonne ei tietenkään mahdollista täysimittaista painon palauttamista tai muiden pitkän aikavälin hoitotavoitteiden saavuttamista. Sen sijaan tätä sisäänpääsykonseptia voidaan parhaiten käyttää tehostemahdollisuutena tai lyhyen hengähdystauon tarjoamiseen stressaavista elämäntilanteista, joissa uusiutumisen riski on kohonnut. Tällä tavalla lyhyen laitoshoidon tarjoaminen ennaltaehkäisevänä työkaluna käytettäväksi eikä "välttämättömänä pahana", kun vakava henkinen romahdus on jo tapahtunut, voi lisätä potilaan osallistumista, tahdonvoimaa, itsetietoisuutta ja autonomiaa. Lisäksi perinteisen kliinikon johtaman päätöksenteon ohittaminen arvioitaessa, pitäisikö laitoshoitoa tehdä, voisi myös edistää pohdintaa subjektiivisista motiiveista ja esteistä avun pyytämisessä. Tässä itsehakuisuus edistää potilaan ja kliinikon välistä kumppanuutta epäluottamuksen sijaan. Lähestymistapa voisi parantaa itsetuntemusta ja motivaatiota ja lisäksi edistää taitoja ja strategioita, jotka voivat vaikuttaa häiriön etenemiseen ja ennusteeseen. On osoitettu, että anorexia nervosasta kärsivät potilaat hakevat laitoshoitoa sen jälkeen, kun häiriölle luontainen vahvistusjakso on ohi, ja tämä on osa henkilökohtaista tietoisuuden lisäämisprosessia. Kun he vähitellen tiedostavat syömishäiriön oireiden hallinnan menettämisensä ja ambivalenssinsa muutosta kohtaan, he ovat myös vähemmän haluttomia pyytämään apua hallinnan palauttamiseksi. Potilailla, joilla on pitkäaikainen sairaus, tämä prosessi voi kestää useita vuosia. Oletuksena on, että tällaista prosessia voitaisiin lujittaa ja nopeuttaa tarjoamalla potilaille konkreettinen työkalu itseohjautumiseen, jonka avulla he myös velvoittavat harjoittamaan itsevalvontaa ja kehittämään toimijaa.

Nykyinen ohjelma on ensimmäinen laatuaan, joka tarjoaa syömishäiriöpotilaille omatoimisuuden. Jos malli osoittautuu onnistuneeksi, se voidaan toivottavasti vakiinnuttaa standardityökaluksi SE-ED-potilaiden hoidossa. Terveystalousanalyysi on kuitenkin kriittinen sen määrittämiseksi, ansaitseeko malli laajempaa täytäntöönpanoa. Mahdolliset terveystaloudelliset hyödyt ovat ilmeisiä: tietyn potilasryhmän terveydenhuollon kustannusten aleneminen, kysyttyjen sairaalasänkyjen lisääntynyt saatavuus osastolle jonossa oleville "tavallisille" potilaille, potilaiden mahdollisuudet ylläpitää jokapäiväistä toimintaa toimivan perhe-elämän parissa. ja työ, alennetut sairauspoissaolot jne.

Alustavasti kolmen vuoden ajan SCÄ:n osastolla kaksi kymmenestä vuodepaikasta on varattu omatoimisesti; eli niillä ei ole säännöllisesti vastaanotettuja potilaita, vaan ne ovat vain omahoitosopimuksen tehneiden potilaiden käytettävissä, jotka voivat halutessaan ottaa itsensä enintään seitsemäksi päiväksi kerrallaan. Osallistujat voivat myös vapaasti purkaa itsensä halutessaan. Saapuessaan osastolle he tapaavat sairaanhoitajan keskustelemaan lyhyesti tämänhetkisestä tilasta ja hoidon tavoitteista, mutta lääkäri ei arvioi heitä tässä vaiheessa (ellei osastonhoitaja katso sen tarpeelliseksi akuutin lääketieteellisen vamman, itsetuhoisuuden vuoksi viestintä jne.). Vastaanottojaksojen kokonaismäärää ei rajoiteta ja potilassopimuspotilaita voidaan tarvittaessa ottaa vastaan ​​myös pidempään säännölliseen vastaanottoon. Tavoitteena on saada ohjelmaan yhteensä 20-40 potilasta. Osallistumiskriteerit ovat yksinkertaiset: saada sopimusta potilaiden tulee olla klinikalle tuttuja, potilas on saanut osastolla laitoshoitoa vähintään kerran viimeisen kolmen vuoden aikana sekä haluta ja kykyä noudattaa perusohjeita. hoidon rakenne osastolla. Poissulkemiskriteereitä ovat aktiivinen itsetuhoinen tai itsensä vahingoittava käyttäytyminen ja aktiivisten aineiden käytön häiriö; kehon massaindeksin (BMI) kriteereitä ei kuitenkaan sovelleta. Käytännössä tämä tarkoittaa, että mukaan otettavat potilaat kärsivät SE-ED:stä ja että monet heistä ovat olleet sairaalahoidossa useaan otteeseen. Useimmilla ohjelman potilailla on luultavasti kliininen kuva hoitoon reagoimattomasta anorexia nervosasta, mutta ei ole poissuljettua, että myös vaikeaa bulimia nervosaa sairastavat potilaat voivat hyödyntää konseptia.

Kliinisen itseopiskeluprojektin perusteellista arviointia varten käytetään laajaa joukkoa menetelmiä. Seuraavat tiedot kerätään:

Mukana:

• RAND-36 (RAND Corporationin versio SF-36:sta (Short Form Health Survey)); elämänlaatukysely.
• EQ-5D (EuroQol Health Questionnaire); terveyskokemuskysely.
• Kaksi kysymystä laitoshoitokokemuksista ja hankkeeseen osallistumisen odotuksista.

Kuuden kuukauden iässä:

• Puolistrukturoitu tallennettu potilashaastattelu koskien subjektiivisia kokemuksia omatoimisuudesta. Erityisesti tätä tutkimusta varten suunniteltu haastattelukäsikirja koostuu avoimista kysymyksistä useista osallistujien kokemuksiin liittyvistä kiinnostuksen kohteista. Haastattelu tapahtuu "avoimena" keskusteluna näistä aiheista ja haastattelija tarkistaa jatkuvasti, että kaikki nämä osa-alueet ovat katettuja. Tallennetut haastattelut litteroidaan ja tietokoneohjelmistolla NVivo suoritetaan laadullinen sisältöanalyysi, jossa haastattelumateriaali ryhmitellään samankaltaisiin solmuihin ja teemoihin.

Yhden vuoden kohdalla:

• RAND-36.
• EQ-5D.
• Sairaalahoidossa vietetyt päivät (SCÄ:ssä ja muillakin klinikoilla).
• Tahdonvastaisessa osastohoidossa vietetyt päivät (SCÄ:ssä sekä muilla klinikoilla).
• Poliklinikalla tehtyjen käyntien määrä (SCÄ:ssä ja muillakin klinikoilla).
• Diagnoosit, jotka johtavat laitoshoitoon/avohoitokäynteihin.
• Nykyiset lääkemääräykset.
• Sosiaaliturvapäivien lukumäärä (sairausloma työstä/koulusta, työkyvyttömyyseläke ja vastaavat mallit).

Kolmen vuoden iässä:

• Samat tiedot kuin vuoden ajalta kerättynä.
• Puolistrukturoitu tallennettu potilashaastattelu koskien subjektiivisia kokemuksia omatoimisuudesta.

Tiedot terveydenhuollon kulutuksesta (muu kuin SCÄ:ssä), diagnooseista, lääkkeistä ja sosiaaliturvaetuuksista kerätään terveys- ja hyvinvointihallituksesta ja Ruotsin tilastokeskuksesta.

Lisäksi kaikki osallistujat arvioidaan seuraavilla psykiatrisilla asteikoilla/kyselylomakkeilla osallistumisen yhteydessä sekä yhden ja kolmen vuoden seurannassa:

• SCID-5-CV (Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders – Clinician Version); psykiatrisen samanaikaisen sairauden arviointi.
• SEDI (strukturoidun syömishäiriön haastattelu); kliinisen syömishäiriön esiintymisen arviointi.
• GAF (Global Assessment of Functioning); globaalin toiminnan arviointi, edellinen akseli V DSM-IV:ssä.
• PSRS (Psychiatric Status Rating Scale for Eating Disorders); syömishäiriön vakavuuden arviointi.
• EDE-Q (Eating Disorder Examination Questionnaire); syömishäiriön keskeisten diagnostisten komponenttien itsearviointi.
• CIA (Clinical Impairment Assessment); syömishäiriöstä johtuvan toissijaisen vamman arviointi.
• CPRS (Comprehensive Psychiatric Rating Scale); psykiatristen oireiden itsearviointi.
• SASB (Sosiaalisen käyttäytymisen rakenneanalyysi); minäkuvan itsearviointi.

Ei ole satunnaistamista; sen sijaan jokainen yksittäinen potilas toimii omana kontrollinaan siten, että hänen henkilökohtaisia ​​tietojaan terveydenhuollon kulutuksesta jne. tutkimusjakson ajalta verrataan saman ajanjakson (siis enintään kolmen vuoden) retrospektiivisiin tietoihin. osallistuminen itseopiskeluhankkeeseen. Koska kaikki tutkimukseen osallistuvat potilaat ovat klinikan hyvin tuntemia, retrospektiiviset tiedot ovat valmiina potilastiedostoissa.

Terveystaloudellisen arvioinnin osalta tehdään kustannus-hyötyanalyysi kerättyjen tietojen perusteella elämänlaadusta, sairauden etenemisestä, terveydenhuollon kulutuksesta, lääkkeistä, sosiaaliturvaetuuksista jne. Muutokset sairaalasänkyjen saatavuudessa osastolla klo. Myös "tavallisten" potilaiden SCÄ, joilla ei ole omaehtoista vastaanottosopimusta, analysoidaan. Olettaen, että varaamalla kaksi vuodepaikkaa omatoimisesti ja siten vähentämällä tavallisten vuodepaikkojen määrää, kokonaissaatavuus voi myös vaikuttaa negatiivisesti. Toisaalta luomalla "nopea kaista" laitoshoidon suurille kuluttajille ja siten poistamalla heidät yleisestä vastaanottojonosta, jonot voivat lopulta lyhentyä.

Tilastollisen tehon arvio, jossa oletetaan norjalaisten tietojen edellisessä tarkastelussa löydettyjen vaikutuskokojen standardipoikkeamaa (kerroin kertoimella 3 konservatiivisemman arvion saamiseksi), viittaa siihen, että teho on selvästi yli 80 % ( noin 98 %). Tottuun tapaan terveystalousarviointia varten ei ole tässä vaiheessa tehty erillistä tehoarviota, koska se perustuu suurelta osin kliinisen vaikutuksen tietoihin.

Kliinisen itseopiskeluprojektin aikasuunnitelma on seuraava:

• Syksy 2014: Kliininen pilottiprojekti käynnistyy ja ensimmäiset potilaat mukaan.
• 2015: Potilashaastattelut kuuden kuukauden iässä. Vuoden ensimmäisten potilaiden seuranta projektissa.
• 2016: Puolipäiväinen arviointi vuoden lopussa.
• 2018: Kliininen pilottiprojekti päättyy ja väliaikainen kliininen arviointi suoritetaan.

Hankkeen osallistujat otetaan kuitenkin mukaan peräkkäin koko tämän ajanjakson ajan, joten hankkeen tutkimusosa (tiedonkeruu ja -analyysi) jatkuu vielä kolme vuotta eli vuoteen 2020 asti:

• 2017: 12 kuukauden yhdistettyjen kvantitatiivisten tietojen analyysi. Kuuden kuukauden haastattelujen laadullinen sisältöanalyysi.
• 2018: 12 kuukauden tietojen kustannus-hyötyanalyysi.
• 2019–2020: 36 kuukauden yhdistettyjen kvantitatiivisten tietojen analyysi. 36 kuukauden haastattelujen laadullinen sisältöanalyysi. Kustannus-hyötyanalyysi 36 kuukauden tiedoista.

Tämä tutkimus tuottaa neljä erillistä alatutkimusta:

1. Laadullinen haastattelututkimus potilaiden kokemuksista itseopiskeluohjelmassa 6 kuukauden kohdalla
2. Analyysi terveydenhuollon kulutustottumusten, syömishäiriön vakavuuden ja elämänlaadun muutoksista 12 kuukauden kohdalla
3. Terveystalousanalyysi 12 kuukauden iässä
4. Analyysi terveydenhuollon kulutustottumusten, syömishäiriöiden vakavuuden ja elämänlaadun muutoksista, mukaan lukien terveystalousanalyysi, 36 kuukauden kohdalla