자가 입원: 중증 섭식 장애 환자를 위한 새로운 치료 접근법

스웨덴에는 신경성 식욕부진 또는 신경성 폭식증과 같은 섭식 장애를 앓고 있는 약 100,000명의 개인이 있습니다. 이러한 장애의 경과는 종종 연장되며 수년 동안 지속되는 장애로 이어질 수 있습니다. 일부 환자는 장기간의 입원 치료가 필요하며 퇴원 후 재발이 일반적입니다. 불행하게도, 심각하고 지속적인 섭식 장애(SE-ED)를 앓고 있는 환자를 위한 최적의 입원 환자 치료 모델에 관한 증거는 아직 거의 없으며 일반적으로 정신과와 달리 SE-ED 환자의 입원율은 지난 수십 년.

노르웨이에서는 약 10년 동안 정신과 환자를 위한 새로운 치료 개념인 자가 입원이 시행되었습니다. 자가입원은 기존 의료이용률이 높은 서비스 인지도가 높은 환자에게 입원동기를 묻지 않고 최대 7일간 입원병동에 자가입원할 수 있는 기회를 제공한다. 환자는 정신 건강 악화, 극심한 스트레스, 일상 생활의 구조 부족, 외로움, 지루함 또는 기타 이유로 인해 자유롭게 자신을 인정할 수 있습니다. 환자는 자신을 인정하고 언제든지 퇴원할 수 있는 시기를 결정합니다. 자가 입원 모델의 목적은 중증 환자의 입원 치료 가용성을 높이고, 스트레스가 많고 파괴적인 응급 서비스 방문을 피하고, 전체 입원 환자 치료 이용률을 줄이는 것입니다. 자가 입원 계약을 제안받은 환자는 일반적으로 반복적이고 장기간의 입원 이력이 있습니다. 자신의 정신 건강 상태를 모니터링하도록 권장하고 기분이 좋지 않을 때 신속하게 도움을 요청할 수 있도록 함으로써 악화의 첫 징후에서 입원까지의 지연을 최소화하고 전면적인 재발을 방지하여 궁극적으로 소요되는 총 시간을 줄일 수 있습니다. 병원에서.

노르웨이 결과는 매우 유망합니다. 자가입원은 환자의 참여와 순응도를 높이고, 환자의 증상과 일상생활에 대처하는 능력을 강화했으며, 입원환자 치료에 소요되는 총 시간을 확실히 줄였습니다. 비자발적 입원 치료에 소요되는 총 시간과 병동에서 폭력적이거나 위협적인 에피소드의 수도 감소했습니다.

지금까지 자가 입원 프로젝트는 주로 정신분열증이나 양극성 장애와 같은 오랜 정신병적 장애가 있는 환자를 대상으로 했습니다. 2014년 8월부터 스톡홀름 섭식 장애 센터(SCÄ)의 3개년 임상 프로젝트에서 SE-ED(주로 SCÄ 입원 환자 병동에서 가장 흔한 진단인 신경성 식욕부진) 환자에게 자가 입원을 제공하기 시작했습니다. SCÄ의 자가 입원 프로젝트의 전반적인 목표는 비용 효율적인 고품질 치료 접근 방식을 만드는 것입니다. 이러한 자가 진단의 비교적 짧은 특성은 물론 본격적인 체중 회복이나 다른 장기 치료 목표의 달성을 허용하지 않을 것입니다. 대신, 이 입학 개념은 부스터 기회로 사용하거나 재발 위험이 높은 스트레스가 많은 생활 상황에서 잠시 휴식을 취하기 위해 가장 잘 사용됩니다. 이와 같이 이미 심각한 정신 쇠약이 발생했을 때 "필요악"이 아닌 선제적 도구로 단기 입원 치료를 제공하는 것은 환자 참여, 주체성, 자기 인식 및 자율성을 높일 수 있습니다. 또한, 입원 치료가 필요한지 여부를 평가할 때 기존의 임상의가 주도하는 의사 결정을 우회하는 것은 도움을 요청하는 데 있어서 주관적인 동기와 장벽에 대한 성찰을 촉진할 수 있습니다. 여기서 자가 입원은 불신 대신 환자와 임상의 사이의 파트너십을 촉진합니다. 이 접근법은 자기 지식과 동기 부여를 향상시킬 수 있으며, 나아가 장애의 과정과 예후에 영향을 미칠 수 있는 기술과 전략을 육성할 수 있습니다. 신경성 식욕부진증을 앓고 있는 환자는 장애에 내재된 초기 강화 기간이 지난 후 입원 치료를 요청하며 이는 인식이 증가하는 개인적인 과정의 일부인 것으로 나타났습니다. 점차적으로 섭식 장애 증상에 대한 통제력 상실과 변화에 대한 양가감정을 더 많이 인식하게 되면서 통제력을 회복하는 데 도움을 요청하는 것을 덜 꺼려하게 됩니다. 오랜 질병을 앓고 있는 환자의 경우 이 과정은 몇 년이 걸릴 수 있습니다. 이러한 과정은 환자가 자기 모니터링을 실행하고 주체성을 개발하도록 요구되는 자기 인정의 형태로 구체적인 도구를 환자에게 제공함으로써 공고해지고 빨라질 수 있다는 가설이 있습니다.

현재 프로그램은 섭식 장애가 있는 환자에게 자가 입원을 제공하는 최초의 프로그램입니다. 모델이 성공적으로 입증되면 SE-ED 환자 치료의 표준 도구로 확립될 수 있기를 바랍니다. 그러나 건강 경제학 분석은 모델이 더 광범위하게 구현될 가치가 있는지 여부를 결정하는 데 중요합니다. 잠재적인 의료 경제적 이점은 분명합니다. 특정 환자 그룹에 대한 의료 비용 절감, 병동에 줄을 서 있는 "일반" 환자를 위해 많이 찾는 병상 가용성 증가, 가족 생활 기능을 통해 일상 활동을 유지할 수 있는 환자의 기회 향상 업무, 병가율 인하 등

예비 기간 3년 동안 SCÄ 입원 병동의 병상 10개 중 2개가 자가 입원을 위해 예약됩니다. 즉, 정기적으로 입원하는 환자가 사용하지 않고 한 번에 최대 7일 동안 마음대로 입원할 수 있는 자가 입원 계약을 맺은 환자만 사용할 수 있습니다. 참가자는 또한 마음대로 자유롭게 퇴원할 수 있습니다. 병동에 도착하면 현재 상태와 치료 목표에 대해 간략히 논의하기 위해 간호사를 만나지만 이 시점에서 의사의 평가를 받지는 않습니다(병동 간호사가 급성 의료 장애, 자살 통신 등). 총 입원횟수에 제한은 없으며, 필요하다고 판단되는 계약환자의 경우 정기입원을 위해 장기입원도 가능하다. 목표는 이 프로그램에 총 20-40명의 환자를 포함시키는 것입니다. 포함 기준은 간단합니다. 계약을 제안받기 위해서는 환자가 클리닉에 잘 알려져 있어야 하고 지난 3년 동안 적어도 한 번은 병동에서 입원 치료를 받았어야 하며 기본 치료를 따를 의향과 능력이 있어야 합니다. 병동의 치료 구조. 제외 기준은 활성 자살 또는 자해 행동 및 활성 물질 사용 장애입니다. 그러나 체질량 지수(BMI) 기준은 적용되지 않습니다. 실제로 이것은 포함 대상으로 간주되는 환자가 SE-ED로 고통받고 있으며 그들 중 많은 수가 이전에 여러 차례 입원했을 것임을 의미합니다. 프로그램에 참여하는 대부분의 환자는 아마도 치료 불응성 신경성 식욕부진증의 임상상을 보일 것이지만 심한 신경성 폭식증 환자도 이 개념을 사용할 수 있을 가능성을 배제할 수 없습니다.

임상적 자기입원 프로젝트를 철저히 평가하기 위해 다양한 방법을 사용할 것입니다. 다음 데이터가 수집됩니다.

포함 시:

• RAND-36(SF-36(Short Form Health Survey)의 RAND Corporation 버전); 삶의 질 설문지.
• EQ-5D(EuroQol 건강 설문지); 건강 경험 설문지.
• 입원 환자 치료 경험과 프로젝트 참여 기대에 대한 두 가지 질문.

6개월:

• 자가 입원의 주관적 경험에 관한 반구조화된 기록된 환자 인터뷰. 이 연구를 위해 특별히 고안된 인터뷰 매뉴얼은 참가자 경험과 관련된 여러 관심 영역에 대한 일련의 개방형 질문으로 구성되어 있습니다. 인터뷰는 이러한 주제에 대한 "공개" 토론으로 진행되며 인터뷰 진행자는 이러한 모든 영역이 다루어지는지 지속적으로 확인합니다. 그런 다음 녹음된 인터뷰를 기록하고 컴퓨터 소프트웨어 NVivo를 사용하여 질적 콘텐츠 분석을 수행하고 인터뷰 자료를 유사한 노드와 주제로 그룹화합니다.

1년:

• 랜드-36.
• EQ-5D.
• 입원 치료에 소요된 일수(SCÄ 및 다른 클리닉에서).
• 비자발적 입원 치료에 소요된 일수(SCÄ 및 기타 클리닉에서).
• 외래 방문 횟수(SCÄ 및 다른 클리닉에서).
• 입원 치료/외래 방문을 유발하는 진단.
• 현재 약물 처방.
• 사회 보장 혜택(직장/학교 병가, 장애 연금 및 유사 모델)을 받는 일수.

3년차:

• 1년에 수집한 데이터와 동일합니다.
• 자기 인정의 주관적 경험에 관한 반구조화된 기록된 환자 인터뷰.

건강 관리 소비(SCÄ 제외), 진단, 약물 및 사회 보장 혜택에 대한 데이터는 국가 보건 복지 위원회와 스웨덴 통계청에서 각각 수집됩니다.

또한, 모든 참가자는 포함 시 및 1년 및 3년 후속 조치에서 다음 정신과 척도/설문지로 평가됩니다.

• SCID-5-CV(DSM-5 장애에 대한 구조화된 임상 인터뷰 - 임상의 버전); 정신과 동반이환의 평가.
• SEDI(구조적 섭식 장애 인터뷰); 임상적 섭식 장애의 발생 평가.
• GAF(전체 기능 평가); 전체 기능 평가, DSM-IV의 이전 축 V.
• PSRS(섭식 장애에 대한 정신과적 상태 평가 척도); 섭식 장애 중증도 평가.
• EDE-Q(섭식 장애 검사 설문지); 섭식 장애의 중앙 진단 구성 요소에 대한 자체 평가.
• CIA(임상 손상 평가); 섭식 장애로 인한 이차 장애 평가.
• CPRS(종합 정신과 평가 척도); 정신과적 증상의 자가 평가.
• SASB(사회적 행동의 구조적 분석); 자기 이미지에 대한 자기 평가.

무작위화는 없습니다. 대신 연구 기간 동안의 의료 소비 등에 대한 개별 데이터를 동일한 시간(따라서 최대 3년) 동안의 후향적 데이터와 비교한다는 점에서 모든 단일 환자가 자신의 통제 역할을 할 것입니다. 자체 입학 프로젝트에 포함 진행 중입니다. 연구에 참여한 모든 환자가 클리닉에 잘 알려져 있기 때문에 환자 파일에서 후향적 데이터를 사용할 수 있습니다.

보건경제성 평가는 수집된 삶의 질, 질병 진행, 의료소비, 투약, 사회보장급여 등의 데이터를 바탕으로 비용-편익 분석을 실시한다. 자가 입원 계약이 없는 "일반" 환자에 대한 SCÄ도 분석됩니다. 가정적으로, 자체 입장을 위해 2개의 침대를 예약하여 일반 침대 수를 줄이면 전반적인 가용성에도 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 다른 한편으로, 높은 입원 환자 치료 소비자를 위한 "빠른 차선"을 설정하여 일반 입원 대기열에서 제거함으로써 궁극적으로 대기자 명단을 줄일 수 있습니다.

노르웨이 데이터의 이전 검토에서 발견된 효과 크기(보다 보수적인 추정치를 달성하기 위해 계수 3을 곱함)를 기반으로 한 표준 편차를 가정한 통계 검정력의 추정은 검정력이 80%를 훨씬 상회함을 시사합니다( 약. 98%). 관례적으로, 임상 효과 데이터를 기반으로 하므로 현재 건강 경제학 평가에 대해 별도의 검정력 추정이 이루어지지 않았습니다.

임상적 자기입원 프로젝트의 시간 계획은 다음과 같습니다.

• 2014년 가을: 임상 파일럿 프로젝트가 시작되고 첫 번째 환자가 포함됩니다.
• 2015년: 6개월 후 환자 인터뷰. 프로젝트의 첫 번째 환자에 대한 1년 추적.
• 2016년: 연말 하프타임 평가.
• 2018년: 임상 파일럿 프로젝트가 종료되고 임시 임상 평가가 수행됩니다.

그러나 프로젝트 참가자는 이 전체 기간 동안 연속적으로 포함되므로 프로젝트의 연구 부분(데이터 수집 및 분석)은 추가로 3년 동안, 즉 2020년까지 진행됩니다.

• 2017년: 결합된 12개월 정량 데이터 분석. 6개월 인터뷰의 질적 내용 분석.
• 2018년: 12개월 데이터의 비용 ​​편익 분석.
• 2019-2020: 결합된 정량적 36개월 데이터 분석. 36개월 인터뷰의 질적 내용 분석. 36개월 데이터의 비용 ​​편익 분석.

이 연구는 4개의 개별 하위 연구를 생성합니다.

1. 6개월 자가입원 프로그램의 환자 경험에 대한 질적 면담 연구
2. 12개월 시점의 건강관리 소비패턴, 섭식장애 중증도, 삶의 질 변화 분석
3. 12개월 건강 경제학 분석
4. 36개월 시점에서 건강경제 분석을 포함한 건강관리 소비패턴, 섭식장애 중증도 및 삶의 질 변화 분석