Selbsteinweisung: Ein neuer Behandlungsansatz für Patienten mit schweren Essstörungen

In Schweden leiden etwa 100.000 Menschen an einer Essstörung wie Anorexia nervosa oder Bulimia nervosa. Der Verlauf dieser Störungen ist oft langwierig und kann zu einer dauerhaften Behinderung über viele Jahre führen. Einige Patienten benötigen längere Zeiträume stationärer Behandlung und es kommt häufig zu Rückfällen nach der Entlassung. Bedauerlicherweise gibt es immer noch wenig Belege für das optimale Modell der stationären Versorgung von Patienten mit einer schweren und dauerhaften Essstörung (SE-ED), und anders als in der Psychiatrie im Allgemeinen wurde die Krankenhauseinweisungsrate für SE-ED-Patienten in den USA nicht deutlich gesenkt vergangenen Jahrzehnten.

In Norwegen gibt es seit etwa zehn Jahren ein neuartiges Behandlungskonzept für psychiatrische Patienten: die Selbsteinweisung. Bei der Selbsteinweisung wird versorgungsbekannten Patienten mit hoher Vorinanspruchnahme der Gesundheitsversorgung die Möglichkeit einer Selbsteinweisung in die stationäre Abteilung für bis zu sieben Tage angeboten, ohne dass der Aufnahmegrund hinterfragt wird. Es steht Patienten frei, sich wegen einer sich verschlechternden psychischen Gesundheit, akutem Stress, mangelnder Struktur im Alltag, Einsamkeit, Langeweile oder aus anderen Gründen aufzunehmen. Der Patient entscheidet selbst über den Aufnahmezeitpunkt und kann sich jederzeit selbst entlassen. Der Zweck des Selbsteinweisungsmodells besteht darin, die Verfügbarkeit der stationären Versorgung für schwerkranke Patienten zu erhöhen, stressige und möglicherweise destruktive Besuche beim Notdienst zu vermeiden und die Gesamtinanspruchnahme der stationären Versorgung zu verringern. Patienten, denen ein Vertrag zur Selbsteinweisung angeboten wird, weisen in der Regel eine Vorgeschichte wiederholter und längerer Krankenhausaufenthalte auf. Indem sie dazu ermutigt werden, ihren eigenen psychischen Gesundheitszustand zu überwachen, und ihnen ermöglicht wird, schnell Hilfe zu suchen, wenn es ihnen schlecht geht, kann die Verzögerung von den ersten Anzeichen einer Verschlechterung bis zur Aufnahme minimiert und ein vollständiger Rückfall vermieden werden, was letztendlich den Gesamtaufwand verkürzt im Krankenhaus.

Die norwegischen Ergebnisse sind sehr vielversprechend. Die Selbsteinweisung hat zu einer erhöhten Patientenbeteiligung und -compliance geführt, die Fähigkeit der Patienten zur Bewältigung ihrer Symptome und ihres Alltags gestärkt und die Gesamtdauer der stationären Behandlung deutlich reduziert. Auch die Gesamtverweildauer in der nicht freiwilligen stationären Pflege sowie die Zahl gewalttätiger oder bedrohlicher Episoden auf der Station verringerten sich.

Bisher richteten sich Projekte der Selbsteinweisung vor allem an Patienten mit langjährigen psychotischen Störungen wie Schizophrenie oder bipolarer Störung. Ab August 2014 begann ein dreijähriges klinisches Projekt am Stockholmer Zentrum für Essstörungen (SCÄ) damit, Patienten mit SE-ED (hauptsächlich Anorexia nervosa, die häufigste Diagnose auf der stationären Station des SCÄ) eine Selbstaufnahme anzubieten. Das übergeordnete Ziel des Selbsteinweisungsprojekts am SCÄ besteht darin, einen qualitativ hochwertigen und gleichzeitig kostengünstigen Behandlungsansatz zu schaffen. Aufgrund der relativ kurzen Dauer dieser Selbsteinweisungen ist eine vollständige Gewichtswiederherstellung oder das Erreichen anderer langfristiger Behandlungsziele natürlich nicht möglich. Stattdessen eignet sich dieses Aufnahmekonzept wahrscheinlich am besten als Auffrischungsmöglichkeit oder als kurze Erholungspause von stressigen Lebenssituationen, in denen das Risiko eines Rückfalls erhöht ist. Auf diese Weise kann das Anbieten einer kurzen stationären Behandlung als präventives Mittel und nicht als „notwendiges Übel“, wenn bereits ein schwerer psychischer Zusammenbruch eingetreten ist, die Beteiligung, Entscheidungsfreiheit, das Selbstbewusstsein und die Autonomie des Patienten steigern. Darüber hinaus könnte die Umgehung der traditionellen, vom Arzt geleiteten Entscheidungsfindung bei der Beurteilung, ob eine stationäre Behandlung erfolgen sollte, auch die Reflexion über subjektive Motive und Barrieren bei der Bitte um Hilfe fördern. Hier fördert die Selbsteinweisung die Partnerschaft zwischen Patient und Kliniker statt Misstrauen. Der Ansatz könnte die Selbsterkenntnis und Motivation verbessern und dadurch Fähigkeiten und Strategien fördern, die den Verlauf und die Prognose der Störung beeinflussen können. Es hat sich gezeigt, dass Patienten, die an Anorexia nervosa leiden, eine stationäre Behandlung nach Ablauf der mit der Störung verbundenen anfänglichen Verstärkungsphase in Anspruch nehmen und dass dies Teil eines persönlichen Prozesses der Sensibilisierung ist. Je bewusster ihnen der Verlust der Kontrolle über die Symptome einer Essstörung und ihre Ambivalenz gegenüber Veränderungen werden, desto weniger zögern sie auch, um Hilfe bei der Wiedererlangung der Kontrolle zu bitten. Bei Patienten mit langjähriger Erkrankung kann dieser Prozess mehrere Jahre dauern. Es wird die Hypothese aufgestellt, dass ein solcher Prozess gefestigt und beschleunigt werden könnte, indem den Patienten mit der Selbsteinweisung ein konkretes Instrument geboten wird, mit dem sie auch dazu verpflichtet werden, Selbstüberwachung zu üben und Entscheidungsfreiheit zu entwickeln.

Das aktuelle Programm ist das erste seiner Art, das Patienten mit einer Essstörung die Selbstaufnahme ermöglicht. Sollte sich das Modell als erfolgreich erweisen, kann es hoffentlich als Standardinstrument in der Behandlung von Patienten mit SE-ED etabliert werden. Allerdings ist eine gesundheitsökonomische Analyse von entscheidender Bedeutung, um festzustellen, ob das Modell eine umfassendere Umsetzung verdient. Die potenziellen gesundheitsökonomischen Vorteile liegen auf der Hand: geringere Gesundheitskosten für die spezifische Patientengruppe, erhöhte Verfügbarkeit begehrter Krankenhausbetten für „normale“ Patienten in der Warteschlange vor der Station, verbesserte Chancen der Patienten, Alltagsaktivitäten mit einem funktionierenden Familienleben aufrechtzuerhalten und Arbeit, geringere Krankenstände usw.

Für eine vorläufige Dauer von drei Jahren werden zwei von zehn Betten auf der stationären Station des SCÄ zur Selbstaufnahme reserviert; d.h. sie werden nicht mit regulär aufgenommenen Patienten belegt, sondern stehen nur Patienten mit Selbstaufnahmevertrag zur Verfügung, die sich nach Belieben für maximal sieben Tage am Stück aufnehmen können. Den Teilnehmern steht es auch frei, sich nach Belieben zu entladen. Bei der Ankunft auf der Station werden sie von einer Krankenschwester zu einer kurzen Besprechung des aktuellen Status und der Behandlungsziele aufgesucht. Zu diesem Zeitpunkt werden sie jedoch noch nicht von einem Arzt untersucht (es sei denn, die Stationsschwester hält dies aufgrund einer akuten medizinischen Beeinträchtigung oder eines Suizidrisikos für notwendig). Kommunikation usw.). Die Gesamtzahl der Aufnahmeepisoden unterliegt keiner Beschränkung und bei Bedarf können Vertragspatienten im Rahmen einer regulären Aufnahme auch für längere Zeiträume aufgenommen werden. Ziel ist es, insgesamt 20-40 Patienten in dieses Programm einzubeziehen. Die Einschlusskriterien sind einfach: Um einen Vertrag anbieten zu können, müssen die Patienten der Klinik bekannt sein, in den letzten drei Jahren mindestens einmal eine stationäre Behandlung auf der Station in Anspruch genommen haben und bereit und in der Lage sein, die Grundlagen zu befolgen Behandlungsstruktur auf der Station. Ausschlusskriterien sind aktives suizidales oder selbstverletzendes Verhalten und eine Störung des Wirkstoffkonsums; Es werden jedoch keine Kriterien für den Body-Mass-Index (BMI) angewendet. Tatsächlich bedeutet dies, dass die für die Aufnahme in Betracht gezogenen Patienten an SE-ED leiden und dass viele von ihnen bereits mehrfach ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Die meisten Patienten im Programm werden wahrscheinlich das klinische Bild einer behandlungsrefraktären Anorexia nervosa aufweisen, es ist jedoch nicht ausgeschlossen, dass auch Patienten mit schwerer Bulimia nervosa von dem Konzept profitieren können.

Um das klinische Selbsteinweisungsprojekt gründlich zu evaluieren, wird eine breite Palette von Methoden eingesetzt. Folgende Daten werden erhoben:

Bei Aufnahme:

• RAND-36 (die RAND Corporation-Version von SF-36 (Short Form Health Survey)); Fragebogen zur Lebensqualität.
• EQ-5D (EuroQol-Gesundheitsfragebogen); Fragebogen zur Gesundheitserfahrung.
• Zwei Fragen zu stationären Pflegeerfahrungen und Erwartungen an die Projektteilnahme.

Nach sechs Monaten:

• Halbstrukturiertes, aufgezeichnetes Patienteninterview über subjektive Erfahrungen bei der Selbsteinweisung. Das speziell für diese Studie entwickelte Interviewhandbuch besteht aus einer Reihe offener Fragen zu verschiedenen Interessenbereichen im Hinblick auf die Erfahrungen der Teilnehmer. Das Interview wird als „offene“ Diskussion dieser Themen geführt und der Interviewer überprüft kontinuierlich, ob alle diese Bereiche abgedeckt sind. Anschließend werden die aufgezeichneten Interviews transkribiert und mithilfe der Computersoftware NVivo eine qualitative Inhaltsanalyse durchgeführt, bei der das Interviewmaterial in ähnliche Knoten und Themen gruppiert wird.

Nach einem Jahr:

• RAND-36.
• EQ-5D.
• Anzahl der stationär verbrachten Tage (am SCÄ sowie an anderen Kliniken).
• Anzahl der Tage in unfreiwilliger stationärer Behandlung (am SCÄ sowie an anderen Kliniken).
• Anzahl der ambulanten Besuche (am SCÄ sowie an anderen Kliniken).
• Diagnosen, die Anlass zu einer stationären/ambulanten Behandlung geben.
• Aktuelle Medikamentenverordnungen.
• Anzahl der Tage mit Sozialversicherungsleistungen (Krankheitsurlaub von der Arbeit/Schule, Invalidenrente und ähnliche Modelle).

Mit drei Jahren:

• Dieselben Daten wie nach einem Jahr erhoben.
• Halbstrukturiertes, aufgezeichnetes Patienteninterview zu subjektiven Erfahrungen bei der Selbsteinweisung.

Daten zum Gesundheitsverbrauch (außer bei SCÄ), Diagnosen, Medikamenten und Sozialversicherungsleistungen werden vom National Board of Health and Welfare bzw. von Statistics Sweden erhoben.

Darüber hinaus werden alle Teilnehmer bei der Aufnahme sowie bei der Nachbeobachtung nach einem und drei Jahren anhand der folgenden psychiatrischen Skalen/Fragebögen beurteilt:

• SCID-5-CV (Strukturiertes klinisches Interview für DSM-5-Störungen – klinische Version); Beurteilung der psychiatrischen Komorbidität.
• SEDI (Strukturiertes Essstörungsinterview); Beurteilung des Vorliegens einer klinischen Essstörung.
• GAF (Global Assessment of Functioning); Beurteilung der globalen Funktion, die bisherige Achse V im DSM-IV.
• PSRS (Bewertungsskala für den psychiatrischen Status bei Essstörungen); Beurteilung der Schwere der Essstörung.
• EDE-Q (Fragebogen zur Untersuchung von Essstörungen); Selbsteinschätzung zentraler diagnostischer Komponenten einer Essstörung.
• CIA (Clinical Impairment Assessment); Beurteilung der sekundären Behinderung aufgrund einer Essstörung.
• CPRS (Comprehensive Psychiatric Rating Scale); Selbsteinschätzung psychiatrischer Symptome.
• SASB (Strukturanalyse des Sozialverhaltens); Selbsteinschätzung des Selbstbildes.

Es gibt keine Randomisierung; Stattdessen fungiert jeder einzelne Patient als seine eigene Kontrolle, indem seine individuellen Daten zum Gesundheitsverbrauch usw. während des Studienzeitraums mit seinen retrospektiven Daten für denselben Zeitraum (also bis zu drei Jahre) verglichen werden. Fortsetzung der Aufnahme in das Selbstaufnahmeprojekt. Da alle Patienten der Studie der Klinik gut bekannt sind, sind retrospektive Daten in den Patientenakten verfügbar.

Im Rahmen der gesundheitsökonomischen Bewertung wird eine Kosten-Nutzen-Analyse auf Basis der erhobenen Daten zu Lebensqualität, Krankheitsverlauf, Gesundheitsverbrauch, Medikamenten, Sozialleistungen etc. durchgeführt. Veränderungen in der Verfügbarkeit von Krankenhausbetten auf der stationären Station bei Auch die SCÄ für „reguläre“ Patienten ohne Selbstaufnahmevertrag werden analysiert. Hypothetisch könnte sich durch die Reservierung von zwei Betten zur Selbstübernahme und die damit verbundene Reduzierung der regulären Betten auch die Gesamtverfügbarkeit negativ auswirken. Andererseits können durch die Einrichtung einer „Überholspur“ für Vielkonsumenten stationärer Pflege und deren Herausnahme aus der allgemeinen Warteschlange bei der Aufnahme letztlich die Wartelisten verkürzt werden.

Eine Schätzung der statistischen Aussagekraft unter Annahme einer Standardabweichung basierend auf den Effektgrößen, die in einer früheren Überprüfung der norwegischen Daten ermittelt wurden (multipliziert mit dem Faktor 3, um eine konservativere Schätzung zu erhalten), legt nahe, dass die Aussagekraft deutlich über 80 % liegt ( ca. 98 %). Wie üblich wurde an dieser Stelle keine separate Leistungsschätzung für die gesundheitsökonomische Bewertung vorgenommen, da diese weitgehend auf den Daten zur klinischen Wirkung basieren wird.

Der Zeitplan für das klinische Selbsteinweisungsprojekt sieht wie folgt aus:

• Herbst 2014: Das klinische Pilotprojekt wird gestartet und die ersten Patienten werden einbezogen.
• 2015: Patienteninterviews nach sechs Monaten. Einjährige Nachbeobachtung der ersten Patienten im Projekt.
• 2016: Halbzeitauswertung zum Jahresende.
• 2018: Das klinische Pilotprojekt endet und eine vorläufige klinische Bewertung wird durchgeführt.

Die Einbeziehung der Projektteilnehmer erfolgt jedoch sukzessive über den gesamten Zeitraum hinweg, sodass der Forschungsteil des Projekts (Datenerhebung und -analyse) weitere drei Jahre, d. h. bis 2020, andauern wird:

• 2017: Analyse kombinierter quantitativer 12-Monats-Daten. Qualitative Inhaltsanalyse von 6-Monats-Interviews.
• 2018: Kosten-Nutzen-Analyse von 12-Monats-Daten.
• 2019–2020: Analyse kombinierter quantitativer 36-Monats-Daten. Qualitative Inhaltsanalyse von 36-Monats-Interviews. Kosten-Nutzen-Analyse von 36-Monats-Daten.

Aus dieser Studie werden vier separate Teilstudien hervorgehen:

1. Qualitative Interviewstudie über Patientenerfahrungen im Selbstaufnahmeprogramm nach 6 Monaten
2. Analyse der Veränderungen im Konsumverhalten im Gesundheitswesen, im Schweregrad der Essstörung und in der Lebensqualität nach 12 Monaten
3. Gesundheitsökonomische Analyse nach 12 Monaten
4. Analyse der Veränderungen im Konsumverhalten im Gesundheitswesen, der Schwere der Essstörung und der Lebensqualität, einschließlich gesundheitsökonomischer Analyse, nach 36 Monaten