Autoingreso: un nuevo enfoque de tratamiento para pacientes con trastornos alimentarios graves

Hay aproximadamente 100 000 personas en Suecia que padecen un trastorno alimentario como la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa. El curso de estos trastornos a menudo se prolonga y puede conducir a una discapacidad duradera durante muchos años. Algunos pacientes requieren largos períodos de atención hospitalaria y es común la recaída después del alta. Desafortunadamente, todavía hay poca evidencia sobre el modelo óptimo de atención hospitalaria para pacientes que padecen un trastorno alimentario grave y duradero (SE-ED) y, a diferencia de la psiquiatría en general, la tasa de hospitalización de los pacientes con SE-ED no se ha reducido notablemente en los últimos años. décadas pasadas.

En Noruega, existe un concepto de tratamiento novedoso para pacientes psiquiátricos desde hace unos diez años: el autoingreso. En el autoingreso, se ofrece a los pacientes conocidos de un servicio que tienen una alta utilización previa de la atención médica la posibilidad de autoingresar en la planta de hospitalización hasta por siete días sin que se cuestione el motivo de su ingreso. Los pacientes son libres de ingresar por sí mismos debido al deterioro de su salud mental, estrés agudo, falta de estructura en su vida cotidiana, soledad, aburrimiento o cualquier otra razón. Los pacientes deciden cuándo quieren ingresar y pueden darse de alta en cualquier momento. El propósito del modelo de autoingreso es aumentar la disponibilidad de atención hospitalaria para pacientes gravemente enfermos, evitar visitas estresantes y posiblemente destructivas al servicio de emergencia y disminuir la utilización total de la atención hospitalaria. Los pacientes a los que se ofrece un contrato de autoingreso suelen tener antecedentes de hospitalizaciones repetidas y prolongadas. Al alentarlos a monitorear su propio estado de salud mental y permitirles buscar ayuda rápidamente cuando se sienten mal, se puede minimizar la demora desde los primeros signos de deterioro hasta la admisión y se puede evitar una recaída total, lo que en última instancia reduce el tiempo total invertido. en el hospital.

Los resultados de Noruega son muy prometedores. El autoingreso ha llevado a una mayor participación y cumplimiento de los pacientes, fortaleció las habilidades de los pacientes para manejar sus síntomas y su vida cotidiana, y redujo claramente el tiempo total dedicado a la atención hospitalaria. También se redujo el tiempo total dedicado a la hospitalización no voluntaria y el número de episodios violentos o amenazantes en la sala.

Hasta ahora, los proyectos de autoingreso se han dirigido principalmente a pacientes con trastornos psicóticos de larga evolución, como la esquizofrenia o el trastorno bipolar. A partir de agosto de 2014, un proyecto clínico de tres años en el Centro de Trastornos de la Alimentación de Estocolmo (SCÄ) comenzó a ofrecer autoingreso a pacientes con SE-ED (principalmente anorexia nerviosa, que es el diagnóstico más común en la sala de hospitalización de SCÄ). El objetivo general del proyecto de autoingreso en SCÄ es crear un enfoque de tratamiento de alta calidad que también sea rentable. La naturaleza relativamente breve de estas autoadmisiones, por supuesto, no permitirá la restauración del peso a gran escala o el logro de otros objetivos de tratamiento a largo plazo. En cambio, este concepto de admisión probablemente se utilice mejor como una oportunidad de refuerzo o para brindar un breve respiro de las situaciones estresantes de la vida donde el riesgo de recaída es elevado. De esta manera, ofrecer un tratamiento hospitalario breve como una herramienta preventiva para ser utilizada en lugar de como un "mal necesario" cuando ya se ha producido un colapso mental grave puede aumentar la participación, la agencia, la autoconciencia y la autonomía del paciente. Además, pasar por alto la toma de decisiones tradicional liderada por el médico al evaluar si debe realizarse un tratamiento hospitalario también podría fomentar la reflexión sobre los motivos subjetivos y las barreras para pedir ayuda. Aquí, la autoadmisión promueve la asociación entre el paciente y los médicos en lugar de la desconfianza. El abordaje podría potenciar el autoconocimiento y la motivación y, por extensión, fomentar habilidades y estrategias que puedan influir en el curso y pronóstico del trastorno. Se ha demostrado que los pacientes que padecen anorexia nerviosa sí solicitan tratamiento hospitalario una vez superado el período inicial de refuerzo inherente al trastorno y que éste forma parte de un proceso personal de mayor concienciación. A medida que gradualmente se vuelven más conscientes de su pérdida de control sobre los síntomas del trastorno alimentario y de su ambivalencia hacia el cambio, también se vuelven menos reacios a pedir ayuda para recuperar el control. Para los pacientes con una enfermedad prolongada, este proceso puede llevar varios años. Se plantea la hipótesis de que dicho proceso podría solidificarse y acelerarse ofreciendo a los pacientes una herramienta concreta en forma de autoadmisión, mediante la cual también se les exige que practiquen el autocontrol y desarrollen agencia.

El programa actual es el primero de su tipo en ofrecer autoingreso a pacientes con un trastorno alimentario. Si el modelo demuestra ser exitoso, es de esperar que pueda establecerse como una herramienta estándar en el tratamiento de pacientes con SE-ED. Sin embargo, un análisis de la economía de la salud es fundamental para determinar si el modelo merece una implementación más amplia. Los beneficios económicos potenciales para la salud son evidentes: costos de atención médica más bajos para el grupo específico de pacientes, mayor disponibilidad de camas de hospital muy buscadas para pacientes "regulares" en la fila para ingresar a la sala, mejorando las posibilidades de los pacientes de mantener las actividades cotidianas con una vida familiar funcional. y trabajo, reducción de las tasas de bajas por enfermedad, etc.

Durante una duración preliminar de tres años, dos de cada diez camas en la sala de hospitalización de SCÄ se reservarán para la autoadmisión; es decir, no estarán ocupados por pacientes ingresados ​​regularmente sino que estarán disponibles solo para pacientes con contrato de autoingreso, quienes podrán ingresar a voluntad por un máximo de siete días por vez. Los participantes también son libres de descargarse a voluntad. Al llegar a la sala, verán a una enfermera para una breve discusión sobre el estado actual y los objetivos del tratamiento, pero no serán evaluados por un médico en este momento (a menos que la enfermera de la sala lo considere necesario debido a una discapacidad médica aguda, tendencias suicidas). comunicación, etc.). No habrá restricción en el número total de episodios de ingreso y cuando se considere necesario los pacientes con contrato también podrán ser ingresados ​​por periodos más prolongados para un ingreso regular. El objetivo es incluir un total de 20-40 pacientes en este programa. Los criterios de inclusión son simples: para que se les ofrezca un contrato, los pacientes deben ser conocidos en la clínica, deben haber recibido tratamiento hospitalario en la sala al menos una vez en los tres años anteriores, y deben estar dispuestos y ser capaces de seguir las normas básicas. estructura de tratamiento en la sala. Los criterios de exclusión son conducta suicida o autolesiva activa y trastorno activo por consumo de sustancias; sin embargo, no se aplicará ningún criterio de índice de masa corporal (IMC). En efecto, esto significa que los pacientes considerados para su inclusión padecen SE-DE y que muchos de ellos habrán sido hospitalizados en varias ocasiones anteriores. La mayoría de los pacientes en el programa probablemente presentarán un cuadro clínico de anorexia nerviosa refractaria al tratamiento, pero no se descarta que los pacientes con bulimia nerviosa grave también puedan hacer uso del concepto.

Para evaluar exhaustivamente el proyecto de autoingreso clínico, se emplearán un amplio número de métodos. Se recogerán los siguientes datos:

En la inclusión:

• RAND-36 (la versión de RAND Corporation de SF-36 (Encuesta de salud de formato corto)); cuestionario de calidad de vida.
• EQ-5D (Cuestionario de Salud EuroQol); cuestionario de experiencia en salud.
• Dos preguntas sobre experiencias de atención hospitalaria y expectativas de participación en el proyecto.

A los seis meses:

• Entrevista semiestructurada grabada al paciente sobre experiencias subjetivas de autoingreso. El manual de entrevistas, diseñado específicamente para este estudio, consta de un conjunto de preguntas abiertas sobre varias áreas de interés con respecto a las experiencias de los participantes. La entrevista se lleva a cabo como una discusión "abierta" de estos temas y el entrevistador verifica continuamente que todas estas áreas estén cubiertas. Luego se transcriben las entrevistas grabadas y se usa el software de computadora NVivo para realizar un análisis de contenido cualitativo, agrupando el material de la entrevista en nodos y temas similares.

Al año:

• ALEATORIO-36.
• EQ-5D.
• Número de días de hospitalización (tanto en SCÄ como en otras clínicas).
• Número de días de internación involuntaria (tanto en SCÄ como en otras clínicas).
• Número de visitas ambulatorias (tanto en SCÄ como en otras clínicas).
• Diagnósticos que dan lugar a visitas hospitalarias/ambulatorias.
• Recetas de medicamentos actuales.
• Número de días con beneficios de seguridad social (licencia laboral/escolar por enfermedad, pensión de invalidez y modelos similares).

A los tres años:

• Mismos datos que los recogidos al año.
• Entrevista semiestructurada con paciente grabada sobre experiencias subjetivas de autoingreso.

Los datos sobre el consumo de atención médica (que no sea en SCÄ), diagnósticos, medicamentos y beneficios de seguridad social se recopilarán de la Junta Nacional de Salud y Bienestar y de Estadísticas de Suecia, respectivamente.

Además, todos los participantes serán evaluados con las siguientes escalas/cuestionarios psiquiátricos en la inclusión y en el seguimiento de uno y tres años:

• SCID-5-CV (Entrevista clínica estructurada para trastornos del DSM-5 - Versión clínica); evaluación de la comorbilidad psiquiátrica.
• SEDI (Entrevista de Trastornos Alimentarios Estructurados); evaluación de la aparición de un trastorno alimentario clínico.
• GAF (Evaluación Global del Funcionamiento); evaluación de la función global, el anterior eje V en DSM-IV.
• PSRS (Escala de Valoración del Estado Psiquiátrico para los Trastornos de la Alimentación); evaluación de la gravedad del trastorno alimentario.
• EDE-Q (Cuestionario de Examen de Trastornos de la Alimentación); autoevaluación de los componentes diagnósticos centrales de un trastorno alimentario.
• CIA (Evaluación de Deterioro Clínico); evaluación de la discapacidad secundaria por un trastorno alimentario.
• CPRS (Escala de calificación psiquiátrica integral); autoevaluación de los síntomas psiquiátricos.
• SASB (Análisis Estructural del Comportamiento Social); autoevaluación de la autoimagen.

No hay aleatorización; en cambio, cada paciente individual funcionará como su propio control, ya que sus datos individuales sobre el consumo de atención médica, etc. durante el período de estudio se compararán con sus datos retrospectivos durante la misma cantidad de tiempo (por lo tanto, hasta tres años) proceder a la inclusión en el proyecto de autoadmisión. Dado que todos los pacientes del estudio son bien conocidos en la clínica, los datos retrospectivos están disponibles en los archivos de los pacientes.

Con respecto a la evaluación de la economía de la salud, se realizará un análisis de costo-beneficio basado en los datos recopilados sobre calidad de vida, progresión de la enfermedad, consumo de atención médica, medicamentos, beneficios de seguridad social, etc. Cambios en la disponibilidad de camas de hospital en la sala de hospitalización en También se analizará SCÄ para pacientes "regulares" sin contrato de autoingreso. Hipotéticamente, al reservar dos camas para la autoadmisión y, por lo tanto, reducir el número de camas regulares, la disponibilidad general también puede verse afectada negativamente. Por otro lado, al establecer un "carril rápido" para los grandes consumidores de atención hospitalaria y, por lo tanto, eliminarlos de la cola de admisión general, las listas de espera pueden reducirse en última instancia.

Una estimación del poder estadístico, asumiendo una desviación estándar basada en los tamaños de los efectos encontrados en una revisión anterior de los datos noruegos (multiplicados por un factor de 3 para lograr una estimación más conservadora), sugiere que el poder está muy por encima del 80 % ( aprox. 98%). Como es habitual, en este momento no se ha realizado una estimación de potencia por separado para la evaluación de la economía de la salud, ya que se basará en gran medida en los datos del efecto clínico.

El cronograma del proyecto de autoingreso clínico es el siguiente:

• Otoño 2014: Se inicia el proyecto piloto clínico y se incluyen los primeros pacientes.
• 2015: Entrevistas a pacientes a los seis meses. Seguimiento de un año de los primeros pacientes del proyecto.
• 2016: Evaluación de medio tiempo al final del año.
• 2018: Finaliza el proyecto piloto clínico y se realiza una evaluación clínica temporal.

No obstante, los participantes del proyecto se incluirán sucesivamente durante todo este período y, por lo tanto, la parte de investigación del proyecto (recopilación y análisis de datos) continuará durante tres años más, es decir, hasta 2020:

• 2017: Análisis de datos cuantitativos combinados de 12 meses. Análisis de contenido cualitativo de entrevistas de 6 meses.
• 2018: Análisis de costo-beneficio de datos de 12 meses.
• 2019-2020: Análisis de datos cuantitativos combinados de 36 meses. Análisis de contenido cualitativo de entrevistas de 36 meses. Análisis de costo-beneficio de datos de 36 meses.

Este estudio producirá cuatro subestudios separados:

1. Estudio de entrevista cualitativa sobre experiencias de pacientes en el programa de autoingreso a los 6 meses
2. Análisis de los cambios en los patrones de consumo sanitario, gravedad de los trastornos alimentarios y calidad de vida a los 12 meses
3. Análisis de economía de la salud a los 12 meses
4. Análisis de los cambios en los patrones de consumo de atención médica, la gravedad de los trastornos alimentarios y la calidad de vida, incluido el análisis de la economía de la salud, a los 36 meses