Selvindlæggelse: En ny behandlingsmetode for patienter med svære spiseforstyrrelser

Der er cirka 100.000 personer i Sverige, der lider af en spiseforstyrrelse som anorexia nervosa eller bulimia nervosa. Forløbet af disse lidelser er ofte længerevarende og kan føre til varigt invaliditet i mange år. Nogle patienter kræver længere perioder med indlæggelse, og tilbagefald efter udskrivelse er almindeligt. Desværre er der stadig lidt dokumentation for den optimale model for døgnbehandling af patienter, der lider af en alvorlig og vedvarende spiseforstyrrelse (SE-ED), og i modsætning til psykiatrien generelt er indlæggelsesraten for SE-ED-patienter ikke blevet markant reduceret i seneste årtier.

I Norge har et nyt behandlingskoncept for psykiatriske patienter været på plads i omkring ti år: selvindlæggelse. Ved egenindlæggelse tilbydes patienter, der er velkendte af en tjeneste, som har høj tidligere udnyttelse af sundhedsvæsenet, mulighed for selvindlæggelse på døgnafdelingen i op til syv dage uden at få stillet spørgsmålstegn ved deres indlæggelsesmotiv. Patienter kan frit indlægge sig selv på grund af forværret mental sundhed, akut stress, manglende struktur i deres hverdag, ensomhed, kedsomhed eller andre årsager. Patienterne bestemmer selv, hvornår de vil indlægges og kan selv udskrive til enhver tid. Formålet med selvindlæggelsesmodellen er at øge tilgængeligheden af ​​døgnbehandling for svært syge patienter, at undgå stressende og muligvis ødelæggende besøg i akutmodtagelsen og at mindske den samlede døgnudnyttelse. Patienter, der tilbydes en kontrakt om selvindlæggelse, har normalt en historie med gentagne og længerevarende indlæggelser. Ved at opmuntre dem til at overvåge deres egen mentale helbredsstatus og give dem mulighed for hurtigt at søge hjælp, når de har det dårligt, kan forsinkelsen fra de første tegn på forværring til indlæggelsen minimeres, og fuldstændigt tilbagefald kan undgås, hvilket i sidste ende reducerer den samlede tidsforbrug. på hospitalet.

De norske resultater er meget lovende. Selvindlæggelse har ført til øget patientdeltagelse og compliance, styrket patienternes evner til at håndtere deres symptomer og deres hverdag og klart reduceret den samlede tid i døgnbehandling. Den samlede tid i ikke-frivillig døgnbehandling og antallet af voldelige eller truende episoder på afdelingen blev ligeledes reduceret.

Indtil nu har selvindlæggelsesprojekter hovedsageligt været rettet mod patienter med langvarige psykotiske lidelser, såsom skizofreni eller bipolar lidelse. Med start i august 2014 begyndte et treårigt klinisk projekt ved Stockholm Center for Eating Disorders (SCÄ) at tilbyde selvindlæggelse til patienter med SE-ED (hovedsageligt anorexia nervosa, som er den mest almindelige diagnose på SCÄ-indlæggelsesafdelingen). Det overordnede mål med selvoptagelsesprojektet på SCÄ er at skabe en behandlingstilgang af høj kvalitet, der samtidig er omkostningseffektiv. Den relativt korte karakter af disse selvindlæggelser vil naturligvis ikke give mulighed for fuldskala vægtgenoprettelse eller opnåelse af andre langsigtede behandlingsmål. I stedet er dette indlæggelseskoncept nok bedst brugt som booster-mulighed eller til at give et kort pusterum fra stressede livssituationer, hvor risikoen for tilbagefald er forhøjet. På denne måde kan det øge patientdeltagelsen, handlefriheden, selvbevidstheden og autonomien at tilbyde kort indlagt behandling som et foreløbigt værktøj, der skal gøres brug af snarere end som et "nødvendigt onde", når der allerede er sket et alvorligt mentalt sammenbrud. Omgåelse af den traditionelle kliniker-ledede beslutningstagning i evalueringen af, om indlæggelsesbehandling bør finde sted, kunne desuden også fremme refleksion over subjektive motiver og barrierer i at bede om hjælp. Her fremmer selvindlæggelse partnerskab mellem patient og klinikere i stedet for mistillid. Tilgangen kunne styrke selverkendelse og motivation og i forlængelse heraf fremme færdigheder og strategier, der kan påvirke forløbet og prognosen for lidelsen. Det har vist sig, at patienter, der lider af anorexia nervosa, anmoder om indlæggelsesbehandling, efter at den indledende periode med forstærkning, der er forbundet med lidelsen, er gået, og at dette er en del af en personlig proces med øget bevidsthed. Efterhånden som de gradvist bliver mere bevidste om deres tab af kontrol over spiseforstyrrelsessymptomer og deres ambivalens over for forandring, bliver de også mindre tilbageholdende med at bede om hjælp til at genvinde kontrollen. For patienter med langvarig sygdom kan denne proces tage flere år. Det er en hypotese, at en sådan proces kunne størknes og fremskyndes ved at tilbyde patienterne et konkret værktøj i form af selvindlæggelse, hvorved de også skal praktisere egenkontrol og udvikle handlekraft.

Det nuværende program er det første af sin slags, der tilbyder selvindlæggelse til patienter med en spiseforstyrrelse. Hvis modellen viser sig at være en succes, kan den forhåbentlig etableres som et standardværktøj i behandlingen af ​​patienter med SE-ED. En sundhedsøkonomisk analyse er imidlertid afgørende for at afgøre, om modellen fortjener en bredere implementering. De potentielle sundhedsøkonomiske fordele er tydelige: lavere sundhedsudgifter for den specifikke patientgruppe, øget tilgængelighed af meget eftertragtede hospitalssenge til "almindelige" patienter i køen til afdelingen, forbedring af patienternes muligheder for at opretholde hverdagsaktiviteter med et fungerende familieliv og arbejde, nedsatte sygefravær mv.

I en foreløbig varighed på tre år vil to ud af ti senge på sengeafdelingen på SCÄ være reserveret til selvindlæggelse; det vil sige, at de ikke vil være optaget af regelmæssigt indlagte patienter, men kun tilgængelige for patienter med en selvoptagelseskontrakt, som efter eget ønske kan indlægge sig selv i højst syv dage ad gangen. Deltagerne kan også frit udskrive sig selv efter behag. Ved ankomst til afdelingen vil de se en sygeplejerske for en kort drøftelse af aktuel status og behandlingsmål, men de vil ikke blive vurderet af en læge på nuværende tidspunkt (medmindre afdelingssygeplejersken vurderer dette som nødvendigt på grund af akut medicinsk svækkelse, suicidal kommunikation osv.). Der vil ikke være nogen begrænsning i det samlede antal indlæggelsesepisoder, og når det anses for nødvendigt, kan patienter med kontrakt også indlægges i længere tid til en almindelig indlæggelse. Målet er at inkludere i alt 20-40 patienter i dette program. Inklusionskriterierne er enkle: For at blive tilbudt en kontrakt skal patienterne være velkendte i klinikken, de skal have modtaget døgnbehandling på afdelingen mindst én gang i de foregående tre år, og de skal være villige og kunne følge de grundlæggende behandlingsstruktur på afdelingen. Eksklusionskriterier er aktiv selvmordsadfærd eller selvskadende adfærd og forstyrrelse af brugen af ​​aktive stoffer; Der vil dog ikke blive anvendt nogen BMI-kriterier. Det betyder i realiteten, at patienter, der overvejes til inklusion, lider af SE-ED, og ​​at mange af dem vil have været indlagt ved flere tidligere lejligheder. De fleste patienter i programmet vil formentlig præsentere et klinisk billede af behandlingsrefraktær anorexia nervosa, men det er ikke udelukket, at patienter med svær bulimia nervosa også kan gøre brug af konceptet.

For at kunne evaluere det kliniske selvoptagelsesprojekt grundigt, vil en lang række metoder blive anvendt. Følgende data vil blive indsamlet:

Ved inklusion:

• RAND-36 (RAND Corporation-versionen af ​​SF-36 (Short Form Health Survey)); livskvalitetsspørgeskema.
• EQ-5D (EuroQol Health Questionnaire); spørgeskema om helbredserfaring.
• To spørgsmål om indlæggelsesoplevelser og forventninger til projektdeltagelse.

Ved seks måneder:

• Semistruktureret optaget patientinterview vedrørende subjektive oplevelser af selvindlæggelse. Interviewmanualen, der er designet specifikt til denne undersøgelse, består af et sæt åbne spørgsmål om flere interesseområder vedrørende deltagernes oplevelser. Interviewet gennemføres som en "åben" diskussion af disse emner, og intervieweren kontrollerer løbende, at alle disse områder er dækket. De optagede interviews transskriberes derefter, og computersoftware NVivo bruges til at udføre en kvalitativ indholdsanalyse, hvor interviewmaterialet grupperes i lignende noder og temaer.

På et år:

• RAND-36.
• EQ-5D.
• Antal dage tilbragt i døgnbehandling (på SCÄ såvel som på andre klinikker).
• Antal dage brugt i tvangsindlæggelse (på SCÄ såvel som på andre klinikker).
• Antal ambulante besøg (ved SCÄ samt på andre klinikker).
• Diagnoser, der giver anledning til døgnbehandling/ambulant besøg.
• Aktuelle medicinordinationer.
• Antal dage med sociale ydelser (sygefravær fra arbejde/skole, førtidspension og lignende modeller).

På tre år:

• Samme data som indsamlet efter et år.
• Semistruktureret optaget patientinterview vedrørende subjektive oplevelser af selvindlæggelse.

Data om sundhedsforbrug (andre end hos SCÄ), diagnoser, medicin og sociale ydelser vil blive indsamlet fra henholdsvis Socialstyrelsen og fra Sveriges Statistik.

Derudover vil alle deltagere blive vurderet med følgende psykiatriske skalaer/spørgeskemaer ved inklusion og ved et- og treårsopfølgning:

• SCID-5-CV (Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders - Clinician Version); vurdering af psykiatrisk komorbiditet.
• SEDI (Structured Eating Disorder Interview); vurdering af forekomsten af ​​en klinisk spiseforstyrrelse.
• GAF (Global Assessment of Functioning); vurdering af global funktion, den foregående akse V i DSM-IV.
• PSRS (Psykiatrisk Status Rating Scale for Eating Disorders); vurdering af sværhedsgraden af ​​spiseforstyrrelser.
• EDE-Q (Spørgeskema til undersøgelse af spiseforstyrrelser); selvvurdering af centrale diagnostiske komponenter i en spiseforstyrrelse.
• CIA (Clinical Impairment Assessment); vurdering af sekundær funktionsnedsættelse på grund af en spiseforstyrrelse.
• CPRS (Comprehensive Psychiatric Rating Scale); selvvurdering af psykiatriske symptomer.
• SASB (Strukturel analyse af social adfærd); selvvurdering af selvbillede.

Der er ingen randomisering; i stedet vil hver enkelt patient fungere som sin egen kontrol, idet deres individuelle data om sundhedsforbrug mv i undersøgelsesperioden vil blive sammenlignet med deres retrospektive data i samme tidsrum (altså op til tre år). fortsætter inklusion i selvoptagelsesprojektet. Da alle patienter i undersøgelsen er velkendte af klinikken, er retrospektive data klar til rådighed i patientjournalerne.

Vedrørende den sundhedsøkonomiske evaluering vil der blive foretaget en cost-benefit-analyse baseret på de indsamlede data om livskvalitet, sygdomsforløb, sundhedsforbrug, medicin, sociale ydelser etc. Ændringer i tilgængeligheden af ​​sygehussenge på døgnafdelingen kl. SCÄ for "almindelige" patienter uden selvoptagelseskontrakt vil også blive analyseret. Hypotetisk set kan den samlede tilgængelighed også blive negativt påvirket ved at reservere to senge til selvoptagelse og dermed reducere antallet af almindelige senge. Ved at etablere en "fast lane" for højforbrugere af døgnbehandling og dermed fjerne dem fra den almindelige indlæggelseskø kan ventelisterne derimod i sidste ende reduceres.

Et estimat af statistisk styrke, forudsat en standardafvigelse baseret på effektstørrelserne fundet i en tidligere gennemgang af de norske data (multipliceret med en faktor 3 for at opnå et mere konservativt estimat), tyder på, at effekt er langt over 80 % ( ca. 98 %). Som det er sædvanligt, er der på nuværende tidspunkt ikke lavet en særskilt effektvurdering for den sundhedsøkonomiske evaluering, da den i høj grad vil være baseret på de kliniske effektdata.

Tidsplanen for det kliniske selvoptagelsesprojekt er som følger:

• Efterår 2014: Det kliniske pilotprojekt er startet og de første patienter inddrages.
• 2015: Patientsamtaler efter seks måneder. Et års opfølgning af de første patienter i projektet.
• 2016: Halvtidsevaluering sidst på året.
• 2018: Det kliniske pilotprojekt afsluttes og der udføres en midlertidig klinisk evaluering.

Projektdeltagere vil dog blive inkluderet successivt i hele denne periode, og dermed vil forskningsdelen af ​​projektet (dataindsamling og analyse) fortsætte i yderligere tre år, dvs. frem til 2020:

• 2017: Analyse af kombinerede 12-måneders kvantitative data. Kvalitativ indholdsanalyse af 6 måneders interviews.
• 2018: Cost-benefit analyse af 12-måneders data.
• 2019-2020: Analyse af kombinerede kvantitative 36-måneders data. Kvalitativ indholdsanalyse af 36 måneders interviews. Cost-benefit-analyse af 36-måneders data.

Denne undersøgelse vil producere fire separate delstudier:

1. Kvalitativ interviewundersøgelse om patientoplevelser i selvoptagelsesprogrammet på 6 måneder
2. Analyse af ændringer i sundhedsvæsenets forbrugsmønstre, sværhedsgraden af ​​spiseforstyrrelser og livskvalitet efter 12 måneder
3. Sundhedsøkonomisk analyse ved 12 måneder
4. Analyse af ændringer i sundhedsvæsenets forbrugsmønstre, spiseforstyrrelses sværhedsgrad og livskvalitet, herunder sundhedsøkonomisk analyse, efter 36 måneder