Auto-ammissione: un nuovo approccio terapeutico per i pazienti con gravi disturbi alimentari

Ci sono circa 100.000 persone in Svezia che soffrono di un disturbo alimentare come l'anoressia nervosa o la bulimia nervosa. Il decorso di questi disturbi è spesso prolungato e può portare a disabilità permanenti per molti anni. Alcuni pazienti richiedono lunghi periodi di cure ospedaliere e la ricaduta dopo la dimissione è comune. Sfortunatamente, ci sono ancora poche prove riguardo al modello ottimale di cura ospedaliera per i pazienti affetti da un disturbo alimentare grave e duraturo (SE-ED) e, a differenza della psichiatria in generale, il tasso di ospedalizzazione per i pazienti con SE-ED non è stato notevolmente ridotto nel decenni scorsi.

In Norvegia, da circa dieci anni esiste un nuovo concetto di trattamento per i pazienti psichiatrici: l'autoricovero. In caso di autoricovero, ai pazienti ben noti a un servizio che hanno un elevato utilizzo pregresso dell'assistenza sanitaria viene offerta la possibilità di autoammettersi nel reparto di degenza per un massimo di sette giorni senza che venga messo in dubbio il motivo del ricovero. I pazienti sono liberi di ammettere se stessi a causa del deterioramento della salute mentale, dello stress acuto, della mancanza di struttura nella loro vita quotidiana, della solitudine, della noia o di qualsiasi altra ragione. I pazienti decidono quando vogliono ricoverarsi e possono dimettersi in qualsiasi momento. Lo scopo alla base del modello di auto-ricovero è aumentare la disponibilità di cure ospedaliere per i pazienti gravemente malati, evitare visite stressanti e possibilmente distruttive al servizio di emergenza e ridurre l'utilizzo totale delle cure ospedaliere. I pazienti a cui viene offerto un contratto per l'autoricovero di solito hanno una storia di ricoveri ripetuti e prolungati. Incoraggiandoli a monitorare il proprio stato di salute mentale e consentendo loro di cercare rapidamente aiuto quando si sentono male, è possibile ridurre al minimo il ritardo tra i primi segni di deterioramento e il ricovero ed evitare ricadute conclamate, riducendo in ultima analisi il tempo totale trascorso in ospedale.

I risultati norvegesi sono molto promettenti. L'auto-ricovero ha portato a una maggiore partecipazione e compliance dei pazienti, ha rafforzato le capacità dei pazienti di gestire i loro sintomi e la loro vita quotidiana e ha chiaramente ridotto il tempo totale trascorso nelle cure ospedaliere. È stato inoltre ridotto il tempo totale trascorso in degenza non volontaria e il numero di episodi violenti o minacciosi in reparto.

Fino ad ora, i progetti di autoricovero si sono rivolti principalmente a pazienti con disturbi psicotici di lunga data, come la schizofrenia o il disturbo bipolare. A partire dall'agosto 2014, un progetto clinico triennale presso il Centro di Stoccolma per i disturbi alimentari (SCÄ) ha iniziato a offrire l'auto-ammissione ai pazienti con SE-ED (principalmente anoressia nervosa, che è la diagnosi più comune nel reparto di degenza SCÄ). L'obiettivo generale del progetto di auto-ricovero presso SCÄ è quello di creare un approccio terapeutico di alta qualità che sia anche conveniente. La natura relativamente breve di questi ricoveri non consentirà ovviamente il ripristino del peso su vasta scala o il raggiungimento di altri obiettivi terapeutici a lungo termine. Invece, questo concetto di ammissione è probabilmente meglio utilizzato come opportunità di richiamo o per fornire una breve tregua da situazioni di vita stressanti in cui il rischio di ricaduta è elevato. In questo modo, offrire un breve trattamento ospedaliero come strumento preventivo da utilizzare piuttosto che come "male necessario" quando si è già verificato un grave crollo mentale può aumentare la partecipazione, l'agire, l'autoconsapevolezza e l'autonomia del paziente. Inoltre, aggirare il tradizionale processo decisionale guidato dal medico nella valutazione dell'opportunità di un trattamento ospedaliero potrebbe anche favorire la riflessione sui motivi soggettivi e sulle barriere nella richiesta di aiuto. Qui, l'auto-ammissione promuove la collaborazione tra paziente e medici invece della sfiducia. L'approccio potrebbe migliorare la conoscenza di sé e la motivazione e, per estensione, promuovere abilità e strategie che possono influenzare il decorso e la prognosi del disturbo. È stato dimostrato che i pazienti affetti da anoressia nervosa richiedono un trattamento ospedaliero dopo che è passato il periodo iniziale di rinforzo inerente al disturbo e che questo fa parte di un processo personale di accresciuta consapevolezza. Man mano che diventano più consapevoli della loro perdita di controllo sui sintomi del disturbo alimentare e della loro ambivalenza verso il cambiamento, diventano anche meno riluttanti a chiedere assistenza per riprendere il controllo. Per i pazienti con malattie di lunga data questo processo può richiedere diversi anni. Si ipotizza che tale processo possa essere solidificato e accelerato offrendo ai pazienti uno strumento concreto sotto forma di autoricovero, attraverso il quale sono anche chiamati a praticare l'automonitoraggio e sviluppare l'agency.

L'attuale programma è il primo del suo genere a offrire l'auto-ammissione ai pazienti con disturbi alimentari. Se il modello si dimostrerà efficace, si spera che possa diventare uno strumento standard nel trattamento dei pazienti con SE-ED. Tuttavia, un'analisi di economia sanitaria è fondamentale per determinare se il modello meriti un'implementazione più ampia. I potenziali benefici economici sanitari sono evidenti: minori costi sanitari per lo specifico gruppo di pazienti, maggiore disponibilità di letti ospedalieri molto ricercati per i pazienti "regolari" in coda al reparto, miglioramento delle possibilità dei pazienti di mantenere le attività quotidiane con una vita familiare funzionante e lavoro, tassi ridotti di assenze per malattia, ecc.

Per una durata preliminare di tre anni, due posti letto su dieci del reparto di degenza del SCÄ saranno riservati all'autoricovero; ovvero non saranno occupati da pazienti regolarmente ricoverati ma disponibili solo per pazienti con contratto di autoricovero, che potranno ricoverarsi a proprio piacimento per un massimo di sette giorni alla volta. I partecipanti sono inoltre liberi di scaricarsi a piacimento. All'arrivo in reparto, vedranno un infermiere per una breve discussione sullo stato attuale e sugli obiettivi del trattamento, ma a questo punto non saranno valutati da un medico (a meno che l'infermiere del reparto non lo ritenga necessario a causa di compromissione medica acuta, tendenze suicide comunicazione ecc.). Non ci saranno restrizioni nel numero totale di episodi di ricovero e, se ritenuto necessario, i pazienti con contratto possono essere ricoverati anche per periodi più lunghi per un ricovero regolare. L'obiettivo è quello di includere un totale di 20-40 pazienti in questo programma. I criteri di inclusione sono semplici: per essere offerto un contratto, i pazienti devono essere ben conosciuti dalla clinica, devono aver ricevuto un trattamento di ricovero presso il reparto almeno una volta nei tre anni precedenti, e devono essere disposti e in grado di seguire il percorso di base struttura terapeutica del reparto. I criteri di esclusione sono il comportamento suicidario o autolesionistico attivo e il disturbo da uso di sostanze attive; tuttavia, non verrà applicato alcun criterio di indice di massa corporea (BMI). In effetti, ciò significa che i pazienti considerati per l'inclusione soffrono di SE-ED e che molti di loro saranno stati ricoverati in diverse occasioni precedenti. La maggior parte dei pazienti nel programma presenterà probabilmente un quadro clinico di anoressia nervosa refrattaria al trattamento, ma non è escluso che anche i pazienti con grave bulimia nervosa possano utilizzare il concetto.

Al fine di valutare a fondo il progetto di auto-ricovero clinico, verrà utilizzato un ampio numero di metodi. Verranno raccolti i seguenti dati:

All'inclusione:

• RAND-36 (la versione RAND Corporation di SF-36 (Short Form Health Survey)); questionario sulla qualità della vita.
• EQ-5D (questionario sanitario EuroQol); questionario sull'esperienza sanitaria.
• Due domande su esperienze di ricovero e aspettative di partecipazione al progetto.

A sei mesi:

• Colloquio registrato semi-strutturato su esperienze soggettive di autoricovero. Il manuale dell'intervista, progettato specificamente per questo studio, consiste in una serie di domande a risposta aperta su diverse aree di interesse riguardanti le esperienze dei partecipanti. L'intervista è condotta come una discussione "aperta" su questi argomenti e l'intervistatore controlla continuamente che tutte queste aree siano coperte. Le interviste registrate vengono quindi trascritte e il software per computer NVivo viene utilizzato per condurre un'analisi qualitativa del contenuto, raggruppando il materiale dell'intervista in nodi e temi simili.

Ad un anno:

• CASO-36.
• EQ-5D.
• Numero di giorni trascorsi in cure ospedaliere (presso SCÄ e in altre cliniche).
• Numero di giorni trascorsi in ricovero involontario (presso SCÄ e in altre cliniche).
• Numero di visite ambulatoriali (presso SCÄ e presso altre cliniche).
• Diagnosi che danno luogo a ricoveri/visite ambulatoriali.
• Prescrizioni di farmaci attuali.
• Numero di giorni con prestazioni previdenziali (malattia da lavoro/scuola, pensione di invalidità e modelli simili).

A tre anni:

• Stessi dati raccolti a un anno.
• Colloquio registrato semi-strutturato su esperienze soggettive di autoricovero.

I dati sul consumo di assistenza sanitaria (diversi da SCÄ), le diagnosi, i farmaci e le prestazioni di sicurezza sociale saranno raccolti rispettivamente dal National Board of Health and Welfare e da Statistics Sweden.

Inoltre, tutti i partecipanti saranno valutati con le seguenti scale/questionari psichiatrici all'inclusione e al follow-up di uno e tre anni:

• SCID-5-CV (intervista clinica strutturata per i disturbi del DSM-5 - versione clinica); valutazione della comorbilità psichiatrica.
• SEDI (intervista sui disturbi alimentari strutturati); valutazione della presenza di un disturbo alimentare clinico.
• GAF (valutazione globale del funzionamento); valutazione della funzione globale, il precedente asse V nel DSM-IV.
• PSRS (scala di valutazione dello stato psichiatrico per i disturbi alimentari); valutazione della gravità del disturbo alimentare.
• EDE-Q (questionario per l'esame dei disturbi alimentari); autovalutazione delle componenti diagnostiche centrali di un disturbo alimentare.
• CIA (Valutazione del danno clinico); valutazione della disabilità secondaria dovuta a un disturbo alimentare.
• CPRS (scala di valutazione psichiatrica completa); autovalutazione dei sintomi psichiatrici.
• SASB (Analisi strutturale del comportamento sociale); autovalutazione dell'immagine di sé.

Non c'è randomizzazione; invece, ogni singolo paziente funzionerà come proprio controllo, in quanto i suoi dati individuali sul consumo di assistenza sanitaria ecc. durante il periodo di studio saranno confrontati con i loro dati retrospettivi per lo stesso periodo di tempo (quindi, fino a tre anni) procedere all'inserimento nel progetto di autoammissione. Poiché tutti i pazienti nello studio sono ben noti alla clinica, i dati retrospettivi sono già disponibili nelle cartelle dei pazienti.

Per quanto riguarda la valutazione di economia sanitaria, verrà effettuata un'analisi costi-benefici sulla base dei dati raccolti su qualità della vita, progressione della malattia, consumo di assistenza sanitaria, farmaci, prestazioni previdenziali, ecc. Verranno inoltre analizzate SCÄ per i pazienti “regolari” senza contratto di autoricovero. Ipoteticamente, riservando due posti letto per l'autoricovero e riducendo così il numero dei posti letto ordinari, anche la disponibilità complessiva potrebbe risentirne negativamente. D'altro canto, stabilendo una "corsia preferenziale" per gli alti consumatori di cure ospedaliere e quindi rimuovendoli dalla coda di ammissione generale, le liste d'attesa potrebbero in ultima analisi essere ridotte.

Una stima della potenza statistica, assumendo una deviazione standard basata sulle dimensioni degli effetti riscontrate in una precedente revisione dei dati norvegesi (moltiplicata per un fattore 3 al fine di ottenere una stima più conservativa), suggerisce che la potenza è ben al di sopra dell'80% ( ca. 98%). Come di consueto, a questo punto non è stata effettuata una stima separata della potenza per la valutazione di economia sanitaria, in quanto si baserà in gran parte sui dati degli effetti clinici.

Il piano temporale del progetto di auto-ricovero clinico è il seguente:

• Autunno 2014: viene avviato il progetto pilota clinico e vengono inclusi i primi pazienti.
• 2015: interviste ai pazienti a sei mesi. Follow-up a un anno dei primi pazienti del progetto.
• 2016: valutazione a metà tempo alla fine dell'anno.
• 2018: Il progetto pilota clinico termina e viene eseguita una valutazione clinica temporanea.

I partecipanti al progetto, tuttavia, saranno inclusi successivamente durante l'intero periodo e, quindi, la parte di ricerca del progetto (raccolta e analisi dei dati) procederà per altri tre anni, ovvero fino al 2020:

• 2017: analisi dei dati quantitativi combinati di 12 mesi. Analisi qualitativa del contenuto delle interviste semestrali.
• 2018: analisi costi-benefici dei dati di 12 mesi.
• 2019-2020: Analisi dei dati quantitativi combinati a 36 mesi. Analisi qualitativa del contenuto delle interviste di 36 mesi. Analisi costi-benefici dei dati di 36 mesi.

Questo studio produrrà quattro sotto-studi separati:

1. Studio dell'intervista qualitativa sulle esperienze dei pazienti nel programma di autoammissione a 6 mesi
2. Analisi dei cambiamenti nei modelli di consumo sanitario, gravità dei disturbi alimentari e qualità della vita a 12 mesi
3. Analisi di economia sanitaria a 12 mesi
4. Analisi dei cambiamenti nei modelli di consumo sanitario, gravità dei disturbi alimentari e qualità della vita, inclusa l'analisi di economia sanitaria, a 36 mesi