Autoadmissão: uma nova abordagem de tratamento para pacientes com transtornos alimentares graves

Existem aproximadamente 100.000 indivíduos na Suécia que sofrem de um distúrbio alimentar, como anorexia nervosa ou bulimia nervosa. O curso desses distúrbios é frequentemente prolongado e pode levar à incapacidade duradoura por muitos anos. Alguns pacientes requerem longos períodos de internação e a recaída após a alta é comum. Infelizmente, ainda há poucas evidências sobre o modelo ideal de atendimento hospitalar para pacientes que sofrem de um transtorno alimentar grave e duradouro (SE-ED) e, ao contrário da psiquiatria em geral, a taxa de hospitalização para pacientes SE-ED não foi marcadamente reduzida no décadas passadas.

Na Noruega, um novo conceito de tratamento para pacientes psiquiátricos está em vigor há cerca de dez anos: a auto-admissão. Na auto-internação, é oferecida a possibilidade de auto-internação ao paciente conhecido do serviço, com alta utilização prévia de serviços de saúde, por até sete dias, sem que seja questionado o motivo da internação. Os pacientes são livres para se internar devido à deterioração da saúde mental, estresse agudo, falta de estrutura em sua vida cotidiana, solidão, tédio ou qualquer outro motivo. Os pacientes decidem quando querem se internar e podem dar alta a qualquer momento. O objetivo por trás do modelo de auto-admissão é aumentar a disponibilidade de internação para pacientes gravemente enfermos, evitar visitas estressantes e possivelmente destrutivas ao serviço de emergência e diminuir a utilização total de internação. Os pacientes a quem é oferecido um contrato de auto-admissão geralmente têm um histórico de hospitalizações repetidas e prolongadas. Ao incentivá-los a monitorar seu próprio estado de saúde mental e permitir que procurem ajuda rapidamente quando estiverem se sentindo mal, o atraso desde os primeiros sinais de deterioração até a admissão pode ser minimizado e a recaída total pode ser evitada, reduzindo, em última análise, o tempo total gasto no Hospital.

Os resultados noruegueses são muito promissores. A auto-admissão levou ao aumento da participação e adesão do paciente, fortaleceu as habilidades dos pacientes para lidar com seus sintomas e sua vida cotidiana e reduziu claramente o tempo total gasto em internação. O tempo total gasto em internação não voluntária e o número de episódios violentos ou ameaçadores na enfermaria também foram reduzidos.

Até agora, os projetos de auto-admissão visavam principalmente pacientes com transtornos psicóticos de longa data, como esquizofrenia ou transtorno bipolar. A partir de agosto de 2014, um projeto clínico de três anos no Centro de Estocolmo para Distúrbios Alimentares (SCÄ) começou a oferecer auto-admissão para pacientes com SE-ED (principalmente anorexia nervosa, que é o diagnóstico mais comum na enfermaria de internação do SCÄ). O objetivo geral do projeto de auto-admissão no SCÄ é criar uma abordagem de tratamento de alta qualidade que também seja econômica. A natureza relativamente breve dessas auto-admissões obviamente não permitirá a restauração completa do peso ou o alcance de outras metas de tratamento de longo prazo. Em vez disso, esse conceito de admissão provavelmente é melhor usado como uma oportunidade de reforço ou para fornecer uma breve pausa em situações estressantes da vida em que o risco de recaída é elevado. Dessa forma, oferecer um breve tratamento hospitalar como uma ferramenta preventiva a ser usada, e não como um "mal necessário" quando já ocorreu um colapso mental grave, pode aumentar a participação, o arbítrio, a autoconsciência e a autonomia do paciente. Além disso, ignorar a tomada de decisão tradicional liderada pelo clínico ao avaliar se o tratamento hospitalar deve ocorrer também pode promover a reflexão sobre motivos subjetivos e barreiras ao pedir ajuda. Aqui, a autoadmissão promove parceria entre paciente e médicos em vez de desconfiança. A abordagem pode aumentar o autoconhecimento e a motivação e, por extensão, promover habilidades e estratégias que podem influenciar o curso e o prognóstico do transtorno. Foi demonstrado que os pacientes que sofrem de anorexia nervosa solicitam tratamento hospitalar após o período inicial de reforço inerente ao transtorno e que isso faz parte de um processo pessoal de aumento da consciência. À medida que gradualmente se tornam mais conscientes de sua perda de controle sobre os sintomas do transtorno alimentar e de sua ambivalência em relação à mudança, eles também se tornam menos relutantes em pedir ajuda para recuperar o controle. Para pacientes com doenças de longa duração, esse processo pode levar vários anos. A hipótese é que tal processo poderia ser solidificado e agilizado ao oferecer aos pacientes uma ferramenta concreta na forma de auto-admissão, pela qual eles também são obrigados a praticar o automonitoramento e desenvolver agência.

O programa atual é o primeiro desse tipo a oferecer auto-admissão a pacientes com transtorno alimentar. Se o modelo for bem-sucedido, espera-se que possa ser estabelecido como uma ferramenta padrão no tratamento de pacientes com SE-ED. No entanto, uma análise da economia da saúde é fundamental para determinar se o modelo merece uma implementação mais ampla. Os potenciais benefícios econômicos da saúde são evidentes: menores custos de cuidados de saúde para o grupo específico de pacientes, maior disponibilidade de leitos hospitalares muito procurados para pacientes "regulares" na fila para a enfermaria, melhorando as chances dos pacientes de manter atividades cotidianas com vida familiar funcional e trabalho, taxas reduzidas de licença médica, etc.

Por um período preliminar de três anos, dois dos dez leitos da enfermaria de internação do SCÄ serão reservados para auto-admissão; ou seja, eles não serão ocupados por pacientes regularmente admitidos, mas disponíveis apenas para pacientes com contrato de auto-admissão, que podem se internar à vontade por no máximo sete dias por vez. Os participantes também são livres para se descarregar à vontade. Ao chegar à enfermaria, eles serão atendidos por uma enfermeira para uma breve discussão sobre o estado atual e os objetivos do tratamento, mas não serão avaliados por um médico neste momento (a menos que a enfermeira da enfermaria considere isso necessário devido a problemas médicos agudos, tendências suicidas comunicação etc). Não haverá restrição no número total de episódios de internação e, quando considerados necessários, os pacientes com contrato também poderão ser internados por períodos de tempo mais longos para uma internação regular. O objetivo é incluir um total de 20 a 40 pacientes neste programa. Os critérios de inclusão são simples: para que seja oferecido um contrato, os pacientes devem ser conhecidos da clínica, devem ter internado na enfermaria pelo menos uma vez nos últimos três anos e devem estar dispostos e aptos a seguir os procedimentos básicos estrutura de atendimento da enfermaria. Os critérios de exclusão são comportamento suicida ou autolesivo ativo e transtorno de uso de substâncias ativas; no entanto, nenhum critério de índice de massa corporal (IMC) será aplicado. Com efeito, isso significa que os pacientes considerados para inclusão sofrem de SE-ED e que muitos deles já foram hospitalizados em várias ocasiões anteriores. A maioria dos pacientes no programa provavelmente apresentará um quadro clínico de anorexia nervosa refratária ao tratamento, mas não está descartado que pacientes com bulimia nervosa grave também possam fazer uso do conceito.

Para uma avaliação completa do projeto de auto-internação clínica, um amplo número de métodos será empregado. Serão recolhidos os seguintes dados:

Na inclusão:

• RAND-36 (a versão RAND Corporation do SF-36 (Short Form Health Survey)); questionário de qualidade de vida.
• EQ-5D (Questionário de Saúde EuroQol); questionário de experiência em saúde.
• Duas perguntas sobre experiências de internação e expectativas de participação no projeto.

Aos seis meses:

• Entrevista gravada semi-estruturada com o paciente sobre experiências subjetivas de auto-admissão. O manual de entrevista, concebido especificamente para este estudo, consiste num conjunto de questões abertas sobre várias áreas de interesse relativas às experiências dos participantes. A entrevista é conduzida como uma discussão "aberta" desses tópicos e o entrevistador verifica continuamente se todas essas áreas foram abordadas. As entrevistas gravadas são então transcritas e o software de computador NVivo é usado para conduzir uma análise de conteúdo qualitativa, agrupando o material da entrevista em nós e temas semelhantes.

Com um ano:

• RAND-36.
• EQ-5D.
• Número de dias passados ​​em cuidados de internamento (no SCÄ, bem como noutras clínicas).
• Número de dias passados ​​em internamento involuntário (no SCÄ, bem como noutras clínicas).
• Número de consultas ambulatoriais (no SCÄ, bem como em outras clínicas).
• Diagnósticos que dão origem a internamento/consultas ambulatoriais.
• Prescrições de medicamentos atuais.
• Número de dias com benefícios previdenciários (baixas por doença do trabalho/escola, pensão por invalidez e modelos similares).

Aos três anos:

• Mesmos dados coletados em um ano.
• Entrevista gravada semi-estruturada com o paciente sobre experiências subjetivas de auto-admissão.

Os dados sobre o consumo de cuidados de saúde (exceto no SCÄ), diagnósticos, medicamentos e benefícios da previdência social serão coletados do Conselho Nacional de Saúde e Bem-Estar e do Statistics Sweden, respectivamente.

Além disso, todos os participantes serão avaliados com as seguintes escalas/questionários psiquiátricos na inclusão e no acompanhamento de um e três anos:

• SCID-5-CV (Entrevista Clínica Estruturada para Transtornos do DSM-5 - Versão Clínica); avaliação de comorbidade psiquiátrica.
• SEDI (Entrevista Estruturada para Transtorno Alimentar); avaliação da ocorrência de um transtorno alimentar clínico.
• GAF (Avaliação Global de Funcionalidade); avaliação da função global, o eixo V anterior no DSM-IV.
• PSRS (Escala de Avaliação do Estado Psiquiátrico para Distúrbios Alimentares); avaliação da gravidade do transtorno alimentar.
• EDE-Q (Questionário de Exame de Distúrbio Alimentar); autoavaliação dos componentes diagnósticos centrais de um transtorno alimentar.
• CIA (Avaliação de Comprometimento Clínico); avaliação de incapacidade secundária devido a um transtorno alimentar.
• CPRS (Escala Abrangente de Avaliação Psiquiátrica); autoavaliação de sintomas psiquiátricos.
• SASB (Análise Estrutural do Comportamento Social); autoavaliação da autoimagem.

Não há randomização; em vez disso, cada paciente funcionará como seu próprio controle, pois seus dados individuais sobre consumo de cuidados de saúde, etc. durante o período do estudo, serão comparados com seus dados retrospectivos pelo mesmo período de tempo (portanto, até três anos) processo de inclusão no projeto de auto-admissão. Como todos os pacientes do estudo são bem conhecidos da clínica, os dados retrospectivos estão disponíveis nos arquivos dos pacientes.

Com relação à avaliação econômica da saúde, uma análise de custo-benefício será realizada com base nos dados coletados sobre qualidade de vida, progressão da doença, consumo de cuidados de saúde, medicamentos, benefícios previdenciários, etc. Alterações na disponibilidade de leitos hospitalares na enfermaria de internação em SCÄ para pacientes "regulares" sem contrato de auto-internação também serão analisados. Hipoteticamente, ao reservar dois leitos para auto-admissão e, assim, reduzir o número de leitos regulares, a disponibilidade geral também pode ser afetada negativamente. Por outro lado, ao estabelecer uma "pista rápida" para grandes consumidores de internação e, assim, removê-los da fila geral de admissão, as listas de espera podem ser reduzidas.

Uma estimativa do poder estatístico, assumindo um desvio padrão com base nos tamanhos dos efeitos encontrados em uma revisão anterior dos dados noruegueses (multiplicado por um fator de 3 para obter uma estimativa mais conservadora), sugere que o poder está bem acima de 80% ( Aproximadamente. 98%). Como é habitual, nenhuma estimativa de poder separada foi feita para a avaliação da economia da saúde neste momento, pois será amplamente baseada nos dados do efeito clínico.

O cronograma para o projeto de auto-admissão clínica é o seguinte:

• Outono de 2014: O projeto piloto clínico é iniciado e os primeiros pacientes são incluídos.
• 2015: Entrevistas com pacientes aos seis meses. Acompanhamento de um ano dos primeiros pacientes do projeto.
• 2016: Avaliação intercalar no final do ano.
• 2018: O projeto piloto clínico termina e é realizada uma avaliação clínica temporária.

Os participantes do projeto serão, no entanto, incluídos sucessivamente durante todo esse período e, portanto, a parte de pesquisa do projeto (coleta e análise de dados) prosseguirá por mais três anos, ou seja, até 2020:

• 2017: Análise de dados quantitativos combinados de 12 meses. Análise de conteúdo qualitativa de entrevistas de 6 meses.
• 2018: Análise de custo-benefício de dados de 12 meses.
• 2019-2020: Análise de dados quantitativos combinados de 36 meses. Análise de conteúdo qualitativa de entrevistas de 36 meses. Análise de custo-benefício de dados de 36 meses.

Este estudo produzirá quatro subestudos separados:

1. Estudo de entrevista qualitativa sobre as experiências do paciente no programa de auto-admissão aos 6 meses
2. Análise das mudanças nos padrões de consumo de cuidados de saúde, gravidade do transtorno alimentar e qualidade de vida aos 12 meses
3. Análise de economia da saúde em 12 meses
4. Análise das mudanças nos padrões de consumo de cuidados de saúde, gravidade do transtorno alimentar e qualidade de vida, incluindo análise de economia da saúde, aos 36 meses