Vliv vzdáleného ischemického předkondicionování na výskyt akutního poškození ledvin u pacientů podstupujících operaci bypassu koronární tepny

Pozadí:

Akutní poškození ledvin (AKI) po operaci koronárního arteriálního bypassu (CABG) je hlavní komplikací vyskytující se u 1 % až 53 % pacientů (v závislosti na tom, jak je definováno), se souhrnným výskytem 18,2 % a bohužel 2,1 % z nich vyžaduje renální substituční terapii. AKI spojená s kardiopulmonálním bypassem (CPB) zvyšuje mortalitu 2-4krát bez ohledu na definici AKI. Je také spojena se zvýšeným rizikem pooperační cévní mozkové příhody, akutního infarktu myokardu, srdeční tamponády, srdečního selhání a prodloužených pobytů na jednotce intenzivní péče a v nemocnici. I malé zvýšení pooperačního sérového kreatininu (SCr) bylo spojeno s významným zvýšením 30denní úmrtnosti, z 3násobného zvýšení rizika pro malé zvýšení až o 0,5 mg/dl oproti výchozí hodnotě na 18násobné zvýšení rizika úmrtí se zvýšením SCr větším než 0,5 mg/dl.

Patogeneze AKI spojené s CPB je komplikovaná a zahrnuje hemodynamické, zánětlivé a další mechanismy, které interagují na buněčné úrovni. Dosud, navzdory několika klinickým studiím farmakologických intervencí, žádná z nich neprokázala přesvědčivou účinnost v prevenci AKI po kardiochirurgickém výkonu.

Vzdálená ischemická preconditioning (RIPC) je jev, kdy krátká ischemie jednoho orgánu nebo tkáně vyvolá ochranný účinek, který může snížit množství infarktu způsobené okluzí a reperfuzí cévy. Při operaci CABG je za nepříznivé výsledky převážně odpovědné poškození kardiomyocytů způsobené selháním ochrany myokardu. Bylo prokázáno, že RIPC snižuje uvolňování troponinu 24 hodin po operaci u dětí podstupujících korekční operaci pro vrozenou srdeční chorobu. Jiné studie prokázaly, že RIPC využívající krátkou ischemii a reperfuzi horní končetiny snižuje poškození myokardu u dospělých pacientů podstupujících operaci CABG.

Vzhledem k podobnostem mezi mechanismy ischemicko-reperfuzního poškození produkovaného RIPC a mechanismy navrženými pro AKI po CPB jsme se rozhodli otestovat hypotézu, že RIPC zabraňuje AKI u pacientů podstupujících operaci CABG.

Metody:

180 pacientů, kteří splňují všechna kritéria pro zařazení a vyloučení, bude rozděleno do případové a kontrolní skupiny (90 pacientů v případu a 90 pacientů v kontrolní skupině).

Pacienti v léčebné skupině dostanou po navození anestezie na operačním sále tři postupné nafouknutí manžety sfygmomanometru na pravou paži. Manžeta bude nafouknuta sestrou na operačním sále až na 200 mmHg po dobu pěti minut při každé příležitosti, s pětiminutovým vyfouknutím mezi nafouknutími. Po této předběžné fázi bude zahájena operace. Celá přípravná fáze bude trvat 30 minut.

Pacienti v kontrolní skupině budou mít manžetu tlakoměru umístěnou na pravé nadloktí, ale manžeta nebude nafouknutá. Podobně jako pacienti v léčebné skupině podstoupí pacienti v kontrolní skupině stejnou 30minutovou prodlevu před zahájením operace.

Před operací bude zkontrolován kompletní krevní obraz (CBC), SCr, jaterní test (LFT).

Po operaci bude SCr denně kontrolován. Pokud dojde k AKI, bude zvládnuta a bude provedena dialýza, pokud to pacient vyžaduje. Všichni pacienti podstoupí elektrokardiogram a LFT po operaci CABG během hospitalizace.