Wpływ zdalnych warunków niedokrwiennych na częstość występowania ostrego uszkodzenia nerek u pacjentów poddawanych operacji pomostowania aortalno-wieńcowego

Tło:

Ostre uszkodzenie nerek (AKI) po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) jest głównym powikłaniem występującym u 1% do 53% pacjentów (w zależności od tego, jak jest zdefiniowany) z łącznym odsetkiem 18,2% i niestety 2,1% z nich wymaga terapia nerkozastępcza. AKI związane z pomostowaniem krążeniowo-oddechowym (CPB) zwiększa śmiertelność 2-4-krotnie, niezależnie od definicji AKI. Wiąże się to również ze zwiększonym ryzykiem pooperacyjnego udaru mózgu, ostrego zawału mięśnia sercowego, tamponady serca, niewydolności serca oraz wydłużonym pobytem na oddziale intensywnej terapii i pobytem w szpitalu. Nawet niewielkie podwyższenie pooperacyjnego stężenia kreatyniny w surowicy (SCr) wiązało się ze znacznym wzrostem śmiertelności 30-dniowej, od 3-krotnego wzrostu ryzyka przy niewielkim podwyższeniu do 0,5 mg/dl od wartości wyjściowej do 18-krotnego wzrostu ryzyka śmierci przy wzroście SCr większym niż 0,5 mg/dl.

Patogeneza AKI związanej z CPB jest skomplikowana i obejmuje mechanizmy hemodynamiczne, zapalne i inne, które oddziałują na poziomie komórkowym. Do chwili obecnej, pomimo kilku badań klinicznych dotyczących interwencji farmakologicznych, żadna z nich nie wykazała jednoznacznie skuteczności w zapobieganiu AKI po operacjach kardiochirurgicznych.

Remote ischemic preconditioning (RIPC) to zjawisko, w którym krótkie niedokrwienie jednego narządu lub tkanki wywołuje efekt ochronny, który może zmniejszyć masę zawału spowodowanego niedrożnością naczynia i reperfuzją. W chirurgii CABG uszkodzenie kardiomiocytów spowodowane brakiem ochrony mięśnia sercowego jest głównie odpowiedzialne za niekorzystne wyniki. Wykazano, że RIPC zmniejsza uwalnianie troponiny 24 godziny po operacji u dzieci poddawanych korekcyjnej operacji wrodzonej wady serca. Inne badania wykazały, że RIPC z zastosowaniem krótkotrwałego niedokrwienia i reperfuzji kończyny górnej zmniejsza uszkodzenie mięśnia sercowego u dorosłych pacjentów poddawanych zabiegowi CABG.

Ze względu na podobieństwa między mechanizmami uszkodzenia niedokrwienno-reperfuzyjnego wywoływanego przez RIPC a mechanizmami proponowanymi dla AKI po CPB, postanowiliśmy przetestować hipotezę, że RIPC zapobiega AKI u pacjentów poddawanych zabiegowi CABG.

Metody:

180 pacjentów spełniających wszystkie kryteria włączenia i wyłączenia zostanie podzielonych na grupy przypadków i kontrolne (90 pacjentów w przypadku i 90 pacjentów w grupie kontrolnej).

Pacjenci w grupie leczonej otrzymają trzy sekwencyjne napełnienia mankietu sfigmomanometru na prawym ramieniu po indukcji znieczulenia na sali operacyjnej. Mankiet będzie pompowany przez pielęgniarkę sali operacyjnej do 200 mmHg za każdym razem przez pięć minut, z pięciominutową spuszczaniem powietrza pomiędzy pompowaniami. Po tej fazie przygotowania wstępnego rozpocznie się operacja. Cała faza przygotowania wstępnego potrwa 30 minut.

Pacjenci z grupy kontrolnej będą mieli założony mankiet sfigmomanometru na prawym ramieniu, ale mankiet nie będzie napompowany. Podobnie jak pacjenci z grupy leczonej, pacjenci z grupy kontrolnej będą mieli takie samo 30-minutowe opóźnienie przed rozpoczęciem operacji.

Pełna morfologia krwi (CBC), SCr, test czynności wątroby (LFT) zostaną sprawdzone przed operacją.

Po operacji SCr będzie sprawdzany codziennie. Jeśli wystąpi AKI, zostanie on opanowany i jeśli pacjent tego wymaga, zostanie przeprowadzona dializa. Wszyscy pacjenci zostaną poddani elektrokardiogramowi i LFT po operacji CABG w trakcie pobytu w szpitalu.