Efecto del preacondicionamiento isquémico remoto sobre la incidencia de lesión renal aguda en pacientes sometidos a cirugía de derivación arterial coronaria

Fondo:

La lesión renal aguda (AKI) después de la cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) es una complicación importante que ocurre en 1% a 53% de los pacientes (dependiendo de cómo se defina) con una tasa combinada de 18.2% y desafortunadamente 2.1% de ellos requieren terapia de reemplazo renal. La LRA asociada con el bypass cardiopulmonar (CPB) aumenta la mortalidad de 2 a 4 veces, independientemente de la definición de LRA. También se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular posoperatorio, infarto agudo de miocardio, taponamiento cardíaco, insuficiencia cardíaca y estadías prolongadas en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital. Incluso las elevaciones menores de la creatinina sérica posoperatoria (CrS) se han asociado con un aumento significativo en la mortalidad a los 30 días, desde un riesgo 3 veces mayor para una pequeña elevación de hasta 0,5 mg/dl desde el inicio hasta un riesgo 18 veces mayor de muerte con un aumento de SCr superior a 0,5 mg/dL.

La patogenia de la LRA asociada a CEC es complicada e incluye mecanismos hemodinámicos, inflamatorios y otros que interactúan a nivel celular. Hasta la fecha, a pesar de varios ensayos clínicos de intervenciones farmacológicas, ninguno de ellos ha demostrado de manera concluyente su eficacia en la prevención de la LRA después de la cirugía cardíaca.

El precondicionamiento isquémico remoto (RIPC) es un fenómeno en el que la isquemia breve de un órgano o tejido provoca un efecto protector que puede reducir la masa del infarto causada por la oclusión y reperfusión del vaso. En la cirugía CABG, la lesión de los cardiomiocitos causada por la falla de la protección del miocardio es predominantemente responsable de los resultados adversos. Se demostró que RIPC reduce la liberación de troponina 24 horas después de la operación en niños sometidos a cirugía correctiva por cardiopatía congénita. Otros estudios demostraron que la RIPC con isquemia breve y reperfusión del miembro superior reduce la lesión miocárdica en pacientes adultos sometidos a cirugía CABG.

Debido a las similitudes entre los mecanismos de lesión por isquemia-reperfusión producidos por la RIPC y los propuestos para el FRA tras la CEC, decidimos contrastar la hipótesis de que la RIPC previene el FRA en pacientes intervenidos de CABG.

Métodos:

180 pacientes que cumplan con todos los criterios de inclusión y exclusión se dividirán en grupos de casos y controles (90 pacientes en el caso y 90 pacientes en el grupo de control).

Los pacientes en el grupo de tratamiento recibirán tres inflaciones secuenciales del manguito del esfigmomanómetro en la parte superior del brazo derecho después de la inducción de la anestesia en el quirófano. La enfermera de quirófano inflará el manguito hasta 200 mmHg durante cinco minutos cada vez, con cinco minutos de desinflado entre inflados. Después de esta fase de preacondicionamiento, se iniciará la cirugía. Toda la fase de preacondicionamiento durará 30 minutos.

A los pacientes del grupo de control se les colocará el manguito del esfigmomanómetro en la parte superior del brazo derecho, pero el manguito no se inflará. Al igual que los pacientes del grupo de tratamiento, los pacientes del grupo de control sufrirán el mismo retraso de 30 minutos antes de comenzar la cirugía.

Se controlará el hemograma completo (CBC), SCr, prueba de función hepática (LFT) antes de la cirugía.

Después de la cirugía, la SCr se controlará diariamente. Si se presenta AKI, se manejará y se realizará diálisis si el paciente lo requiere. Todos los pacientes se someterán a electrocardiograma y LFT después de la cirugía CABG durante el curso hospitalario.