Zesíťování kolagenu rohovky pro zvýšení odolnosti podpůrného štěpu KPro typu I proti tání rohovky (CXL-KPro)

Bostonská keratoprotéza typu 1 (KPro) je umělá rohovka, která obnovuje jasnost zrakové osy. Je indikována u pacientů, u kterých klasická transplantace rohovky nabízí velmi nízkou pravděpodobnost úspěchu. Několik inovací vedlo ke zlepšení výsledků po implantaci KPro. Udržení KPro se však v nejnovější sérii pohybuje mezi 83 a 100 %. Extruze KPro je obvykle způsobena roztavením rohovkové tkáně (keratolýza nebo sterilní nekróza) použité jako podpora.

Toto tání rohovky je zprostředkováno enzymy ze třídy matricových metaloproteináz (MMP). Několik různých typů urážek může vést k přebytku těchto enzymů. Chronický zánět očního povrchu je bezpochyby nejlépe uznávaným rizikovým faktorem. Autoimunitní onemocnění, jako je Stevens-Johnsonův syndrom, Lyellův syndrom (toxická epidermální nekrolýza, TENS) a mukózní membránový pemfigoid, mají nejvyšší míru tání rohovky po KPro. Kromě toho byl vývoj retroprotetické membrány nedávno rozpoznán jako rizikový faktor tání. Navíc suchost epitelu rohovky v důsledku nedostatečné produkce slz nebo alterace mrkacího reflexu oka může také vést k nadměrné expresi MMP. Konečně infekční keratitida může vést k výraznému ztenčení rohovkové tkáně, a to i po vyřešení infekčního procesu.

Zesíťování kolagenu rohovky je technika schválená Health Canada pro posílení biomechanických vlastností rohovky. Zesíťované rohovky se stávají odolnějšími vůči kolagenáze a dalším MMP. Použití zesíťovaného rohovkového štěpu jako podpory pro KPro je zajímavým přístupem k prevenci tání rohovky.

Prospektivní, randomizovaná, kontrolovaná a dvojitě zaslepená studie bude provedena s pacienty, kteří dostávají Kpro v Centre Hospitalier de l'Université de Montréal. Čtyřicet pacientů bude randomizováno do dvou skupin, polovina dostane KPro v zesíťovaném štěpu, zatímco druhá polovina dostane obvyklou štěpovou podporu. S pacienty se setká jejich chirurg, aby prodiskutovali rizika, přínosy KPro typu I a alternativní léčby. Pacienti přijímající operaci KPro budou informováni o povaze a průběhu studie a bude jim nabídnuta účast ve studii. Oční banka Kanady bude řídit randomizaci a udržovat kódy identifikující zesíťované rohovky od neléčených rohovek, přičemž chirurg i pacient zůstanou zaslepeni. Randomizace bude provedena prostřednictvím bezplatné aplikace (http://www.randomizer.org/form.htm). Vygeneruje se řada 10 čísel. Sudá čísla označují zesíťované rohovky a lichá čísla označují nezesíťované rohovky. Pořadí číslic se bude zvyšovat s každým zapsaným předmětem do studie. Postup pro síťování kolagenu rohovky bude proveden v Eye Bank of Canada podobným postupem jako léčba keratokonu. Za sterilních podmínek bude korneo-sklerální tlačítko zkontrolováno, aby odpovídalo standardu péče. Pokud je pacient randomizován do zesíťované skupiny, pak bude rohovka ošetřena zesíťováním, jak je popsáno dále. Pokud je pacient randomizován do kontrolní skupiny, rohovka nebude ošetřena crosslinkem, ale bude hluboce itelizována a napuštěna kapkami riboflavinu, jak je popsáno dále.

Chirurg přijme štěp a operuje podle standardního postupu. Operace KPro a pooperační péče budou probíhat standardním způsobem a budou tedy stejné pro obě studijní skupiny. Pooperační sledování bude probíhat za 1 den, 1 týden, 2 týdny, 1 měsíc a 3 měsíce a bude pokračovat každé 2-4 měsíce v závislosti na úsudku chirurga. Tyto návštěvy budou zahrnovat měření zrakové ostrosti a nitroočního tlaku a kompletní vyšetření štěrbinovou lampou. Zejména bude zaznamenána přítomnost tání rohovky, prosakování komorové vody, infekce rohovky a extruze. Mezitím bude alespoň jednou během prvních tří měsíců po operaci provedeno zobrazení umožňující kvantifikaci tloušťky podpory rohovkového štěpu (přední segment optické koherentní tomografie). Toto zobrazení se bude opakovat po 1, 2 a 5 letech.

Prevalence různých komplikací (tavení, únik, infekce, extruze) bude mezi oběma skupinami porovnána pomocí Fischerova exaktního testu. Rovněž bude porovnána doba mezi operací a výskytem komplikací pomocí Studentova t testu. Nakonec bude provedena Kaplan-Meierova analýza přežití pro 1) výskyt tání rohovky a 2) udržení zrakové ostrosti vyšší než 20/200.