Crosslinking del collagene corneale per aumentare la resistenza dell'innesto di supporto del KPro di tipo I contro la fusione corneale (CXL-KPro)

La cheratoprotesi Boston tipo 1 (KPro) è una cornea artificiale che ripristina la chiarezza dell'asse visivo. È indicato nei pazienti per i quali il trapianto di cornea convenzionale offre una probabilità di successo molto bassa. Diverse innovazioni hanno portato a risultati migliori dopo l'impianto di un KPro. Tuttavia, la ritenzione del KPro varia tra l'83 e il 100% nelle serie più recenti. L'estrusione del KPro è solitamente causata dallo scioglimento del tessuto corneale (cheratolisi o necrosi sterile) utilizzato come supporto.

Questa fusione corneale è mediata da enzimi della classe delle metalloproteinasi della matrice (MMP). Diversi tipi di insulti possono portare a un eccesso di questi enzimi. L'infiammazione cronica della superficie oculare è senza dubbio il fattore di rischio meglio riconosciuto. In effetti, le malattie autoimmuni come la sindrome di Stevens-Johnson, la sindrome di Lyell (necrolisi epidermica tossica, TENS) e il pemfigoide delle membrane mucose, hanno il più alto tasso di fusione corneale post KPro. Inoltre, lo sviluppo di una membrana retroprotesica è stato recentemente riconosciuto come un fattore di rischio per la fusione. Inoltre, anche la secchezza dell'epitelio corneale, dovuta a un'insufficiente produzione lacrimale oa un'alterazione del riflesso ammiccante dell'occhio, può portare a una sovraespressione di MMP. Infine, la cheratite infettiva può portare a un significativo assottigliamento del tessuto corneale, anche una volta risolto il processo infettivo.

Il cross-linking del collagene corneale è una tecnica approvata da Health Canada per rafforzare le proprietà biomeccaniche della cornea. Le cornee reticolate diventano più resistenti alla collagenasi e ad altre MMP. L'uso di un innesto corneale reticolato come supporto per il KPro è un approccio interessante alla prevenzione della fusione corneale.

Uno studio prospettico, randomizzato, controllato e in doppio cieco sarà condotto con pazienti che ricevono un Kpro presso il Centre Hospitalier de l'Université de Montréal. Quaranta pazienti saranno randomizzati in due gruppi, metà riceverà KPro in un supporto per innesto reticolato, mentre l'altra metà riceverà un normale supporto per innesto. I pazienti saranno accolti dal loro chirurgo per discutere i rischi, i benefici dei trattamenti KPro di tipo I e alternativi. I pazienti che accettano la chirurgia KPro saranno informati della natura e del corso dello studio e sarà offerto di partecipare allo studio. La banca degli occhi del Canada gestirà la randomizzazione e manterrà i codici che identificano le cornee reticolate dalle cornee non trattate, mantenendo ciechi sia il chirurgo che il paziente. La randomizzazione verrà effettuata tramite un'applicazione gratuita (http://www.randomizer.org/form.htm). Verrà generata una serie di 10 numeri. I numeri pari indicano cornee reticolate e i numeri dispari indicano cornee non reticolate. L'ordine delle cifre aumenterà man mano che ogni soggetto è iscritto allo studio. La procedura per la reticolazione del collagene corneale sarà eseguita presso la Eye Bank of Canada in una procedura simile al trattamento per il cheratocono. In condizioni sterili, il pulsante corneo-sclerale verrà ispezionato per soddisfare lo standard di cura. Se il paziente viene randomizzato al gruppo reticolato, la cornea verrà trattata con reticolazione come descritto di seguito. Se il paziente viene randomizzato al gruppo di controllo, la cornea non verrà trattata con reticolazione ma sarà deepitelializzata e imbevuta di gocce di riboflavina come descritto di seguito.

Il chirurgo riceverà l'innesto e opererà secondo la procedura standard. La chirurgia KPro e le cure postoperatorie saranno eseguite in modo standard e quindi saranno le stesse per entrambi i gruppi di studio. Il follow postoperatorio si terrà a 1 giorno, 1 settimana, 2 settimane, 1 mese e 3 mesi e continuerà successivamente ogni 2-4 mesi a seconda del giudizio del chirurgo. Queste visite includeranno la misurazione dell'acuità visiva e della pressione intraoculare e un esame completo con lampada a fessura. In particolare si noterà la presenza di melting corneale, fuoriuscita di umore acqueo, infezione ed estrusione corneale. Nel frattempo, verrà eseguita almeno una volta durante i primi tre mesi postoperatori un imaging che consenta la quantificazione dello spessore del supporto dell'innesto di cornea (segmento anteriore della tomografia a coerenza ottica). Questa imaging verrà ripetuta a 1, 2 e 5 anni.

La prevalenza di varie complicanze (fusione, perdita, infezione, estrusione) verrà confrontata tra i due gruppi con il test esatto di Fischer. Inoltre, il tempo che intercorre tra l'intervento chirurgico e l'insorgenza di complicanze verrà confrontato utilizzando il test t di Student. Infine, l'analisi di sopravvivenza di Kaplan-Meier sarà eseguita per 1) il verificarsi di fusione corneale e 2) il mantenimento di un'acuità visiva superiore a 20/200.