Cornea-collageenverknoping om de weerstand van het steuntransplantaat van de KPro Type I tegen het smelten van de cornea te vergroten (CXL-KPro)

De Boston type 1 keratoprothese (KPro) is een kunstmatig hoornvlies dat de helderheid van de visuele as herstelt. Het is geïndiceerd bij patiënten voor wie conventionele hoornvliestransplantatie een zeer lage kans op succes biedt. Verschillende innovaties hebben geleid tot verbeterde resultaten na implantatie van een KPro. Het behoud van de KPro varieert echter tussen 83 en 100% in de meest recente reeksen. De extrusie van de KPro wordt meestal veroorzaakt door het smelten van het hoornvliesweefsel (keratolyse of steriele necrose) dat als ondersteuning wordt gebruikt.

Dit smelten van het hoornvlies wordt gemedieerd door enzymen uit de klasse van de matrixmetalloproteïnasen (MMP). Verschillende soorten beledigingen kunnen leiden tot een teveel aan deze enzymen. Chronische ontsteking van het oogoppervlak is ongetwijfeld de best erkende risicofactor. Inderdaad, auto-immuunziekten zoals het syndroom van Stevens-Johnson, het syndroom van Lyell (toxische epidermale necrolyse, TENS) en pemfigoïd van het slijmvlies hebben de hoogste mate van hoornvliessmelting na KPro. Bovendien is de ontwikkeling van een retroprothetisch membraan onlangs erkend als een risicofactor voor smelten. Bovendien kan de droogte van het hoornvliesepitheel, als gevolg van onvoldoende traanproductie of een verandering van de knipperreflex van het oog, ook leiden tot een overexpressie van MMP. Ten slotte kan infectieuze keratitis leiden tot een aanzienlijke verdunning van het hoornvliesweefsel, zelfs als het infectieuze proces eenmaal is opgelost.

Corneacollageenverknoping is een techniek die is goedgekeurd door Health Canada voor het versterken van de biomechanische eigenschappen van het hoornvlies. De verknoopte hoornvliezen worden resistenter tegen collagenase en andere MMP. Het gebruik van een verknoopt hoornvliestransplantaat als ondersteuning voor de KPro is een interessante benadering om het smelten van het hoornvlies te voorkomen.

Er zal een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde en dubbelblinde studie worden uitgevoerd met patiënten die een Kpro krijgen in het Centre Hospitalier de l'Université de Montréal. Veertig patiënten worden gerandomiseerd in twee groepen, de helft krijgt KPro in een gecrosslinkte graft-support, terwijl de andere helft een gebruikelijke graft-support krijgt. Patiënten zullen worden opgewacht door hun chirurg om de risico's, voordelen van de KPro type I en alternatieve behandelingen te bespreken. Patiënten die KPro-chirurgie accepteren, zullen worden geïnformeerd over de aard en het verloop van de studie en zullen worden aangeboden om deel te nemen aan de studie. De Eyebank of Canada zal de randomisatie beheren en de codes bijhouden die de verknoopte hoornvliezen identificeren van de onbehandelde hoornvliezen, waardoor zowel de chirurg als de patiënt blind blijven. Randomisatie zal gebeuren via een gratis applicatie (http://www.randomizer.org/form.htm). Er wordt een reeks van 10 nummers gegenereerd. Even getallen geven verknoopte hoornvliezen aan en oneven getallen geven niet-verknoopte hoornvliezen aan. De volgorde van de cijfers neemt toe naarmate elke proefpersoon in het onderzoek is ingeschreven. De procedure voor verknoping van het hoornvliescollageen zal worden uitgevoerd bij de Eye Bank of Canada in een soortgelijke procedure als de behandeling voor keratoconus. Onder steriele omstandigheden zal de corneo-sclerale knop worden geïnspecteerd om te voldoen aan de zorgstandaard. Als de patiënt wordt gerandomiseerd naar de gecrosslinkte groep, wordt het hoornvlies behandeld met crosslinking zoals verder beschreven. Als de patiënt wordt gerandomiseerd naar de controlegroep, wordt het hoornvlies niet behandeld met crosslinking, maar wordt het gedepithelialiseerd en gedrenkt in riboflavinedruppels, zoals verder beschreven.

De chirurg ontvangt het transplantaat en opereert volgens de standaardprocedure. De KPro-operatie en postoperatieve zorg worden op de standaardmanier uitgevoerd en zijn dus hetzelfde voor beide onderzoeksgroepen. Postoperatieve follow-up vindt plaats op 1 dag, 1 week, 2 weken, 1 maand en 3 maanden en zal vervolgens elke 2-4 maanden worden voortgezet, afhankelijk van het oordeel van de chirurg. Deze bezoeken omvatten meting van de gezichtsscherpte en intraoculaire druk en een volledig spleetlamponderzoek. In het bijzonder zal de aanwezigheid van smelten van het hoornvlies, lekkage van kamerwater, hoornvliesinfectie en extrusie worden opgemerkt. Ondertussen zal gedurende de eerste drie maanden na de operatie ten minste eenmaal een beeldvorming worden uitgevoerd die kwantificering van de dikte van de hoornvliestransplantaatondersteuning (optische coherentietomografie voorste segment) mogelijk maakt. Deze beeldvorming wordt na 1, 2 en 5 jaar herhaald.

De prevalentie van verschillende complicaties (smelten, lekken, infectie, extrusie) zal worden vergeleken tussen de twee groepen met de Fischer exact-test. Ook wordt de tijd tussen de operatie en het optreden van complicaties vergeleken met de Student t-toets. Ten slotte zal een overlevingsanalyse van Kaplan-Meier worden uitgevoerd voor 1) het optreden van hoornvliessmelting en 2) het behouden van een gezichtsscherpte van meer dan 20/200.