Sieciowanie kolagenu rogówki w celu zwiększenia odporności przeszczepu podtrzymującego KPro typu I na topnienie rogówki (CXL-KPro)

Keratoproteza Boston typu 1 (KPro) to sztuczna rogówka przywracająca przejrzystość osi widzenia. Jest wskazany u pacjentów, u których konwencjonalny przeszczep rogówki daje bardzo małe prawdopodobieństwo powodzenia. Kilka innowacji doprowadziło do lepszych wyników po wszczepieniu KPro. Jednak zachowanie KPro waha się między 83 a 100% w najnowszej serii. Ekstruzja KPro jest zwykle spowodowana stopieniem tkanki rogówki (keratoliza lub sterylna martwica) użytej jako podpora.

W tym topnieniu rogówki pośredniczą enzymy z klasy metaloproteinaz macierzy (MMP). Kilka różnych rodzajów urazów może prowadzić do nadmiaru tych enzymów. Przewlekły stan zapalny powierzchni oka jest niewątpliwie najlepiej rozpoznanym czynnikiem ryzyka. Rzeczywiście, choroby autoimmunologiczne, takie jak zespół Stevensa-Johnsona, zespół Lyella (toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, TENS) i pemfigoid błony śluzowej, mają najwyższy wskaźnik topnienia rogówki po KPro. Co więcej, rozwój membrany retroprotetycznej został ostatnio uznany za czynnik ryzyka topnienia. Ponadto suchość nabłonka rogówki, spowodowana niewystarczającą produkcją łez lub zmianą odruchu mrugania oka, może również prowadzić do nadekspresji MMP. Wreszcie zakaźne zapalenie rogówki może prowadzić do znacznego ścieńczenia tkanki rogówki, nawet po ustąpieniu procesu zakaźnego.

Sieciowanie kolagenu rogówki to technika zatwierdzona przez Health Canada w celu wzmocnienia właściwości biomechanicznych rogówki. Rogówki usieciowane stają się bardziej odporne na kolagenazę i inne MMP. Interesującym podejściem do zapobiegania topnieniu rogówki jest zastosowanie usieciowanego przeszczepu rogówki jako wsparcia dla KPro.

Prospektywne, randomizowane, kontrolowane i podwójnie ślepe badanie zostanie przeprowadzone na pacjentach otrzymujących Kpro w Centre Hospitalier de l'Université de Montréal. Czterdziestu pacjentów zostanie losowo przydzielonych do dwóch grup, połowa otrzyma KPro w postaci usieciowanego przeszczepu, podczas gdy druga połowa otrzyma zwykłe wsparcie przeszczepu. Chirurg spotka się z pacjentami, aby omówić ryzyko, korzyści KPro typu I i alternatywne metody leczenia. Pacjenci wyrażający zgodę na operację KPro zostaną poinformowani o charakterze i przebiegu badania oraz otrzymają propozycję udziału w badaniu. Kanadyjski Bank Oczu będzie zarządzał randomizacją i utrzymywał kody identyfikujące usieciowane rogówki z nieleczonych rogówek, dzięki czemu zarówno chirurg, jak i pacjent będą zaślepieni. Randomizacja zostanie przeprowadzona za pomocą bezpłatnej aplikacji (http://www.randomizer.org/form.htm). Zostanie wygenerowana seria 10 liczb. Liczby parzyste wskazują na rogówki usieciowane, a liczby nieparzyste na rogówki nieusieciowane. Kolejność cyfr będzie rosła w miarę włączania każdego przedmiotu do badania. Procedura sieciowania kolagenu rogówki zostanie przeprowadzona w Eye Bank of Canada w podobny sposób jak w przypadku leczenia stożka rogówki. W sterylnych warunkach przycisk rogówkowo-twardówkowy zostanie sprawdzony pod kątem spełnienia standardu opieki. Jeśli pacjent jest losowo przydzielany do grupy usieciowanej, wówczas rogówka będzie leczona sieciowaniem, jak opisano dalej. Jeśli pacjent zostanie losowo przydzielony do grupy kontrolnej, rogówka nie zostanie poddana działaniu sieciowania, ale zostanie pogłębiona i nasączona kroplami ryboflawiny, jak opisano dalej.

Chirurg otrzyma przeszczep i będzie operował zgodnie ze standardową procedurą. Operacja KPro i opieka pooperacyjna będą wykonywane w standardowy sposób, a więc będą takie same dla obu badanych grup. Obserwacja pooperacyjna odbędzie się po 1 dniu, 1 tygodniu, 2 tygodniach, 1 miesiącu i 3 miesiącach, a następnie będzie kontynuowana co 2-4 miesiące, w zależności od oceny chirurga. Wizyty te będą obejmować pomiar ostrości wzroku i ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz pełne badanie lampą szczelinową. W szczególności zostanie odnotowana obecność topnienia rogówki, wycieku cieczy wodnistej, zakażenia rogówki i wypchnięcia. Tymczasem obrazowanie umożliwiające ilościową ocenę grubości podpory rogówki (przedni odcinek optycznej koherentnej tomografii) zostanie wykonane co najmniej raz w ciągu pierwszych trzech miesięcy po operacji. To obrazowanie zostanie powtórzone po 1, 2 i 5 latach.

Częstość występowania różnych powikłań (topienie, wyciek, infekcja, ekstruzja) zostanie porównana między dwiema grupami za pomocą dokładnego testu Fischera. Porównany zostanie również czas między operacją a wystąpieniem powikłań za pomocą testu t-Studenta. Na koniec zostanie przeprowadzona analiza przeżycia Kaplana-Meiera dla 1) wystąpienia topnienia rogówki i 2) utrzymania ostrości wzroku powyżej 20/200.