Crosslinking de colágeno da córnea para aumentar a resistência do enxerto de suporte do KPro tipo I contra o derretimento da córnea (CXL-KPro)

A ceratoprótese Boston tipo 1 (KPro) é uma córnea artificial que restaura a clareza do eixo visual. É indicado em pacientes para os quais o transplante de córnea convencional oferece baixíssima probabilidade de sucesso. Várias inovações levaram a melhores resultados após a implantação de um KPro. No entanto, a retenção do KPro varia entre 83 e 100% nas séries mais recentes. A extrusão do KPro geralmente é causada pelo derretimento do tecido corneano (ceratólise ou necrose estéril) utilizado como suporte.

Esse derretimento da córnea é mediado por enzimas da classe das metaloproteinases de matriz (MMP). Vários tipos diferentes de insultos podem levar a um excesso dessas enzimas. A inflamação crônica da superfície ocular é, sem dúvida, o fator de risco mais bem reconhecido. De fato, doenças autoimunes, como a síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell (necrólise epidérmica tóxica, TENS) e penfigoide de membrana mucosa, apresentam a maior taxa de derretimento da córnea após o KPro. Além disso, o desenvolvimento de uma membrana retroprotética foi recentemente reconhecido como um fator de risco para fusão. Além disso, a secura do epitélio da córnea, devido à produção insuficiente de lágrimas ou alteração do reflexo de piscar do olho, também pode levar a uma superexpressão de MMP. Por fim, a ceratite infecciosa pode levar a um adelgaçamento significativo do tecido da córnea, mesmo após a resolução do processo infeccioso.

A reticulação de colágeno da córnea é uma técnica aprovada pela Health Canada para fortalecer as propriedades biomecânicas da córnea. As córneas reticuladas tornam-se mais resistentes à colagenase e outras MMP. O uso de um enxerto corneano reticulado como suporte para o KPro é uma abordagem interessante para a prevenção do derretimento da córnea.

Um estudo prospectivo, randomizado, controlado e duplo-cego será conduzido com pacientes recebendo um Kpro no Centre Hospitalier de l'Université de Montréal. Quarenta pacientes serão randomizados em dois grupos, metade receberá KPro em um suporte de enxerto reticulado, enquanto a outra metade receberá um suporte de enxerto usual. Os pacientes serão atendidos por seu cirurgião para discutir os riscos, benefícios do KPro tipo I e tratamentos alternativos. Os pacientes que aceitarem a cirurgia KPro serão informados sobre a natureza e o curso do estudo e serão convidados a participar do estudo. O banco de olhos do Canadá administrará a randomização e manterá os códigos que identificam as córneas reticuladas das córneas não tratadas, mantendo o cirurgião e o paciente cegos. A randomização será feita através de um aplicativo gratuito (http://www.randomizer.org/form.htm). Uma série de 10 números será gerada. Números pares indicam córneas reticuladas e números ímpares indicam córneas não reticuladas. A ordem dos dígitos aumentará à medida que cada indivíduo for inscrito no estudo. O procedimento de reticulação do colágeno da córnea será realizado no Banco de Olhos do Canadá em procedimento semelhante ao tratamento do ceratocone. Sob condições estéreis, o botão córneo-escleral será inspecionado para atender ao padrão de atendimento. Se o paciente for randomizado para o grupo de reticulação, a córnea será tratada com reticulação conforme descrito posteriormente. Se o paciente for randomizado para o grupo controle, a córnea não será tratada com crosslink, mas será desepitelizada e embebida em gotas de riboflavina, conforme descrito adiante.

O cirurgião receberá o enxerto e operará de acordo com o procedimento padrão. A cirurgia KPro e os cuidados pós-operatórios serão realizados da maneira padrão e, portanto, serão os mesmos para ambos os grupos de estudo. O acompanhamento pós-operatório será realizado em 1 dia, 1 semana, 2 semanas, 1 mês e 3 meses e continuará subsequentemente a cada 2-4 meses, dependendo do julgamento do cirurgião. Essas visitas incluirão a medição da acuidade visual e da pressão intraocular e um exame completo com lâmpada de fenda. Em particular, será notada a presença de fusão da córnea, vazamento de humor aquoso, infecção e extrusão da córnea. Enquanto isso, uma imagem que permita quantificar a espessura do suporte do enxerto da córnea (segmento anterior da tomografia de coerência óptica) será realizada pelo menos uma vez durante os três primeiros meses de pós-operatório. Esta imagem será repetida em 1, 2 e 5 anos.

A prevalência de várias complicações (derretimento, vazamento, infecção, extrusão) será comparada entre os dois grupos com o teste exato de Fischer. Além disso, o tempo entre a cirurgia e a ocorrência de complicações será comparado por meio do teste t de Student. Finalmente, a análise de sobrevivência de Kaplan-Meier será realizada para 1) a ocorrência de fusão da córnea e 2) manutenção de uma acuidade visual superior a 20/200.