Réticulation du collagène cornéen pour augmenter la résistance de la greffe de support du KPro Type I contre la fonte cornéenne (CXL-KPro)

La kératoprothèse Boston de type 1 (KPro) est une cornée artificielle qui restaure la clarté de l'axe visuel. Elle est indiquée chez les patients pour lesquels la greffe de cornée conventionnelle offre une très faible probabilité de succès. Plusieurs innovations ont permis d'améliorer les résultats suite à l'implantation d'un KPro. Cependant, la rétention du KPro varie entre 83 et 100 % dans les séries les plus récentes. L'extrusion du KPro est généralement causée par la fonte du tissu cornéen (kératolyse ou nécrose stérile) utilisé comme support.

Cette fonte cornéenne est médiée par des enzymes de la classe des métalloprotéinases matricielles (MMP). Plusieurs types d'agressions peuvent conduire à un excès de ces enzymes. L'inflammation chronique de la surface oculaire est sans doute le facteur de risque le mieux reconnu. En effet, les maladies auto-immunes telles que le syndrome de Stevens-Johnson, le syndrome de Lyell (nécrolyse épidermique toxique, TENS) et la pemphigoïde des muqueuses, présentent le taux le plus élevé de fonte cornéenne après KPro. Par ailleurs, le développement d'une membrane rétroprothétique a récemment été reconnu comme un facteur de risque de fonte. De plus, la sécheresse de l'épithélium cornéen, due à une production lacrymale insuffisante ou à une altération du réflexe de clignement de l'œil, peut également conduire à une surexpression de MMP. Enfin, la kératite infectieuse peut entraîner un amincissement important du tissu cornéen, même une fois le processus infectieux résolu.

La réticulation du collagène cornéen est une technique approuvée par Santé Canada pour renforcer les propriétés biomécaniques de la cornée. Les cornées réticulées deviennent plus résistantes à la collagénase et aux autres MMP. L'utilisation d'un greffon cornéen réticulé comme support du KPro est une approche intéressante pour la prévention de la fonte cornéenne.

Une étude prospective, randomisée, contrôlée et à double insu sera menée auprès de patients recevant un Kpro au Centre Hospitalier de l'Université de Montréal. Quarante patients seront randomisés en deux groupes, la moitié recevra KPro dans un support de greffe réticulé, tandis que l'autre moitié recevra un support de greffe habituel. Les patients seront rencontrés par leur chirurgien pour discuter des risques, des bénéfices du KPro type I et des traitements alternatifs. Les patients acceptant la chirurgie KPro seront informés de la nature et du déroulement de l'étude et se verront proposer de participer à l'étude. La Banque des yeux du Canada gérera la randomisation et maintiendra les codes identifiant les cornées réticulées des cornées non traitées, gardant à la fois le chirurgien et le patient en aveugle. La randomisation se fera via une application gratuite (http://www.randomizer.org/form.htm). Une série de 10 numéros sera générée. Les nombres pairs indiquent des cornées réticulées et les nombres impairs indiquent des cornées non réticulées. L'ordre des chiffres augmentera au fur et à mesure que chaque sujet est inscrit à l'étude. La procédure de réticulation du collagène cornéen sera effectuée à la Banque des yeux du Canada selon une procédure similaire au traitement du kératocône. Dans des conditions stériles, le bouton cornéo-scléral sera inspecté pour répondre à la norme de soins. Si le patient est randomisé dans le groupe réticulé, alors la cornée sera traitée par réticulation comme décrit plus loin. Si le patient est randomisé dans le groupe témoin, la cornée ne sera pas traitée par crosslink mais sera désépithélialisée et imbibée de gouttes de riboflavine comme décrit plus loin.

Le chirurgien recevra le greffon et opérera selon la procédure standard. La chirurgie KPro et les soins postopératoires seront effectués de manière standard et seront donc les mêmes pour les deux groupes d'étude. Le suivi postopératoire aura lieu à 1 jour, 1 semaine, 2 semaines, 1 mois et 3 mois et se poursuivra par la suite tous les 2 à 4 mois selon le jugement du chirurgien. Ces visites comprendront la mesure de l'acuité visuelle et de la pression intraoculaire et un examen complet à la lampe à fente. En particulier, on notera la présence de fonte cornéenne, de fuite d'humeur aqueuse, d'infection cornéenne et d'extrusion. Parallèlement, une imagerie permettant de quantifier l'épaisseur du support de greffe de cornée (tomographie par cohérence optique segment antérieur) sera réalisée au moins une fois au cours des trois premiers mois postopératoires. Cette imagerie sera répétée à 1, 2 et 5 ans.

La prévalence de diverses complications (fonte, fuite, infection, extrusion) sera comparée entre les deux groupes avec le test exact de Fischer. De plus, le temps entre la chirurgie et la survenue de complications sera comparé à l'aide du test t de Student. Enfin, une analyse de survie de Kaplan-Meier sera effectuée pour 1) la survenue d'une fonte cornéenne et 2) le maintien d'une acuité visuelle supérieure à 20/200.