Kombinace chlorhexidinu a metronidazolu jako intrakanální lék na hojení parodontu

ÚVOD

Dřeňová tkáň v zubu a okolní periodontium jsou vzájemně propojeny díky strukturálním, funkčním a mikrobiologickým podobnostem. Křížová infekce bakteriálních kolonií probíhá mezi těmito místy přes dentinové tubuly, apikální foramen, laterální a akcesorní kanálky. Souběžné endodonticko-parodontické léze jsou takové léze, kde se endodontická i parodontologická onemocnění vyskytují současně v souvislosti s jedním zubem.

Endodontická infekce přítomná v zubu je zodpovědná za větší ztrátu kosti, ztrátu úponu a má za následek zhoršené hojení parodontu a naopak.

Úplná eliminace mikroorganismů z infikovaného kořenového kanálku je velmi náročný a komplikovaný úkol. Bylo hlášeno, že bakterie mohou přežívat v kořenovém kanálku i po chemomechanické přípravě, tyto zbývající bakterie se opět množí v kořenovém kanálku. Intrakanální léčivo se tedy používá jako doplněk k mechanickému přípravku při dezinfekci systému kořenových kanálků.

Chlorhexidin (CHX) je široce používán jako intrakanální léčivo kvůli jeho vysokému antimikrobiálnímu účinku proti grampozitivním a gramnegativním bakteriím.

Antibakteriální substantivita CHX je výrazně vyšší než u jiných léků. Různé mikrobiologické studie zjistily snížení adherence bakterií, větší zóny mikrobiální inhibice po aplikaci CHX jako intrakanálního léku. Raheja et al popsali, že 2% CHX gel jako intrakanální léčivo poskytuje významnou antibakteriální aktivitu po dostatečně dlouhou dobu a pomáhá při lepším hojení endodontických parodontálních lézí bez komunikace v jejich klinické studii. CHX je sice velmi účinný jako intrakanální lék, ale nelze jej použít jako finální výplach kvůli alergické, hypersenzitivní reakci, tvorbě precipitací chlornanem sodným, EDTA, fyziologickým roztokem a etanolem a jeho neschopnosti rozpustit nekrotickou tkáň.

V endodontické a parodontální léčbě jsou antibiotika cenným doplňkem při léčbě bakteriálních infekcí. Lokální aplikace antibiotik je považována za účinnější než systémová aplikace z důvodu potenciálního rizika nežádoucích účinků spojených se systémovou aplikací. Metronidazol (MTZ) je nitroimidazolová sloučenina se širokým antibakteriálním spektrem baktericidního účinku především proti anaerobním mikroorganismům. MTZ se podává společně s ciprofloxacinem a minocyklinem jako kombinace v 3M antibiotické pastě ve formě intrakanálního léku. Kargul et al v klinické studii prokázali, že nedochází k tvorbě abscesů a patologické pohyblivosti, když je metronidazol použit jako intrakanální léčivo. Pozorování založená na studii in vitro ukázala, že kombinace MTZ-CHX byla lepší než hydroxid vápenatý jako intrakanální léčivo proti E. faecalis.

S ohledem na výše uvedená pozorování a zvážení výhodných vlastností CHX i MTZ, jako je vlastnost substantivity a difúze těchto léků na vnější povrchy prostřednictvím anatomických komunikačních kanálů mezi kořenovými kanálky a parodontem, může být použit jako alternativní přístup. pro dodávání léčiva (intrakanálního léčiva) do hlubokých periodontálních kapes v těchto lézích. Cílem studie je tedy provést prospektivní randomizovanou kontrolovanou klinickou studii s cílem vyhodnotit a porovnat účinky kombinace CHX-MTZ se samotným chlorhexidinem jako intrakanálním léčivem na hojení parodontu u souběžné endodonticko-parodontické léze s komunikací.

MATERIÁL A ZPŮSOB

Tato studie bude provedena na Ústavu parodontologie a orální implantologie ve spolupráci s Ústavem konzervativní stomatologie a endodoncie Postgraduálního ústavu dentálních věd (PGIDS), Rohtak. Protokol studie je v souladu s etickými standardy Helinského deklarace z roku 1975 ve znění revidovaném v roce 2013.

STUDIJNÍ POPULACE

Pacienti se budou rekrutovat z běžné ambulance parodontologie, endodoncie a orální medicíny PGIDS, Rohtak. Studie bude probíhat následovně:

Intervenční studie: Tato randomizovaná kontrolovaná klinická studie bude zahrnovat minimálně 36 pacientů, kteří budou dále rozděleni do dvou skupin.

Testovací skupina (n≈ 18)

Léčba zahrnuje endodontické ošetření pomocí intrakanálního léku (kombinace chlorhexidin metronidazol) spolu s debridementem otevřené chlopně.

Pozitivní kontrolní skupina (n≈ 18)

Léčba zahrnuje endodontické ošetření s použitím samotného chlorhexidinu jako intrakanálního léku spolu s chirurgickou parodontální terapií ve formě debridementu otevřené chlopně.

METODOLOGIE

Pacienti budou náhodně rozděleni do kontrolních a testovacích skupin. Studie bude probíhat následovně:

1. Předchirurgická terapie: která bude zahrnovat

   • Pokyny k ústní hygieně a motivace pacienta
   • Supragingivální a subgingivální škálování plných úst a plánování kořenů pomocí ultrazvukového scaleru (EMS Piezon 250, Švýcarsko), ručního scaleru a kyret (Hu-Friedy) bude dokončeno ve dvou sezeních.
   • V obou skupinách bude zahájena terapie kořenových kanálků.
   • V testovací skupině - kombinace metronidazol-chlorhexidin (metronidazol-15 mg, chlorhexidin glukonát-0,5 % w/w) jako do kořenových kanálků bude umístěn intrakanální lék a v pozitivní kontrolní skupině 2% chlorhexidinový gel. V obou skupinách bude celková doba umístění léčiva 4 týdny.
2. Chirurgická léčba : Po 2 týdnech intrakanálního zavedení léku jak v testovací skupině, tak v kontrolní skupině, bude u obou skupin proveden parodontologický výkon ve formě debridementu otevřené chlopně.
3. V době parodontologického výkonu bude intrakanálový lék nahrazen čerstvým a bude ponechán v kořenových kanálcích dále 2 týdny (lék umístěn na celkovou dobu 4 týdnů), poté bude provedena obturace u obou skupin.

Sondovací stent bude vyroben pro každého pacienta bez ohledu na skupinu, ve vztahu k jaké úrovni připojení, bude měřena hloubka sondování kapsy.

KLINICKÉ PARAMETRY

1. Indexy plného úst se zaznamenávají na základní linii

   • Index plaku (PI)
   • Gingivální index (GI)
   • Krvácení při sondování (BOP)
   • Hloubka sondovací kapsy (PPD)
   • Ztráta klinické vazby (CAL)

2. Indexy specifické pro web

   • Index plaku (PI)
   • Gingivální index (GI)
   • Relativní hloubka sondovací kapsy (RPPD)
   • Relativní ztráta přílohy (RAL)
   • Krvácení při sondování (BOP)
   • Pohyblivost zubů
   • Relativní gingivální okrajová úroveň (RGML)

Použití UNC 15 periodontální sondy na 6 místech (meziobukální, distobukální, mesiolingvální, distolingvální a střední body v bukálním a lingválním aspektu) na zub kromě 3. molárů pro PPD, BOP, GML a CAL, zatímco 4 povrchy (meziální, distální, střední body v bukálním a lingválním aspektu) budou měřeny pro PI, GI.

K získání rentgenových snímků budou použity přizpůsobené skusové bloky a technika paralelního úhlu.

Klinické parametry budou zaznamenávány na začátku, po 2 týdnech endodontického ošetření a po 3 měsících po 6 měsících parodontologické operace.

PERIODONTÁLNÍ NECHIRURGICKÝ ZÁKON

To zahrnuje supragingivální a subgingivální škálování a hoblování kořenů, které se provádí pomocí ultrazvukového scaleru, ručního scaleru a kyrety a bude dokončeno minimálně ve dvou sezeních spolu s edukací a motivací pacienta.

ENDODONTICKÝ ZÁKON

Po dosažení lokální anestezie se pomocí kulaté frézy provede přístupový otvor. Poté bude kořenový kanálek ​​důkladně vyčištěn s následným vydatným zavlažováním a následně preparován pomocí endo pilníků. Po přípravě kanálku bude kombinace chlorhexidin-metronidazol jako intrakanální léčivo umístěna do testovací skupiny, léčivo chlorhexidin do pozitivní kontrolní skupiny a přístupová dutina bude utěsněna vhodným těsněním a léčivo ponecháno uvnitř po výše uvedenou dobu. Obturace bude provedena těsnicí hmotou na bázi gutaperče a oxidu zinečnatého eugenolu.

PERIODONTÁLNÍ CHIRURGICKÝ ZÁKON

Po podání lokální anestezie se provede bukální a lingvální/palatinální intrakrevikulární řez a odrazí se mukoperiostální laloky, včetně alespoň jednoho zubu před a druhého za zubem. Pečlivý debridement defektů a hoblování kořenů budou prováděny pomocí kyret a scalerů specifických pro oblast, aby se odstranila veškerá granulační tkáň. Po instrumentaci budou povrchy kořenů omyty fyziologickým roztokem ve snaze odstranit všechny zbývající oddělené fragmenty z defektu a chirurgického pole. Po debridementu budou mukoperiostální chlopně přemístěny a zajištěny pomocí 3-0 nevstřebatelné chirurgické nitě z černého hedvábí. Operační oblast bude chráněna a pokryta parodontálním obvazem a budou poskytnuty pooperační pokyny.

POSTOPERAČNÍ PÉČE

• Na 5 dní budou předepsána vhodná antibiotika a analgetika.
• Parodontální obvaz a stehy budou odstraněny po 1 týdnu.
• Dostaneme instrukce pro jemné čištění měkkým kartáčkem a reinstruujeme pro správnou ústní hygienu po operaci a budou vyšetřováni týdně po dobu až 1 měsíce po operaci a znovu ve 3 a 6 měsících.