Combinación de clorhexidina-metronidazol como medicamento intracanal en la cicatrización periodontal

INTRODUCCIÓN

El tejido pulpar dentro del diente y el periodonto circundante están interrelacionados entre sí debido a similitudes estructurales, funcionales y microbiológicas. La infección cruzada de colonias bacterianas tiene lugar entre estos sitios a través de los túbulos dentinarios, el foramen apical, los conductos laterales y accesorios. Las lesiones endodónticas-periodonticas concurrentes son aquellas lesiones en las que las enfermedades endodónticas y periodontales ocurren al mismo tiempo en relación con un solo diente.

La infección endodóntica presente en el diente es responsable de una mayor pérdida ósea, pérdida de inserción y da como resultado una cicatrización deficiente del periodonto y viceversa.

La eliminación completa de microorganismos del conducto radicular infectado es una tarea muy desafiante y complicada. Se ha informado que las bacterias pueden sobrevivir dentro del conducto radicular incluso después de la preparación quimiomecánica; estas bacterias restantes se multiplican nuevamente dentro del conducto radicular. Por lo tanto, el medicamento intracanal se utiliza como complemento de la preparación mecánica en la desinfección del sistema de conductos radiculares.

La clorhexidina (CHX) es ampliamente utilizada como medicamento intracanal debido a su alta acción antimicrobiana, contra bacterias gram positivas y gram negativas.

La sustantividad antibacteriana de CHX es significativamente mayor que la de otros medicamentos. Varios estudios microbiológicos encontraron la reducción en la adherencia bacteriana, zonas mayores de inhibición microbiana después de la aplicación de CHX como medicamento intracanal. Raheja et al describieron que el gel de CHX al 2 % como medicamento intracanal proporciona una actividad antibacteriana sustantiva durante períodos de tiempo suficientemente largos y ayuda a una mejor curación de las lesiones periodontales endodónticas sin comunicación en su estudio clínico. Aunque CHX es muy eficaz como medicamento intracanal, no se puede utilizar como irrigante final debido a su reacción alérgica e hipersensible, la formación de precipitaciones con hipoclorito de sodio, EDTA, solución salina y etanol y su incapacidad para disolver el tejido necrótico.

En el tratamiento endodóntico y periodontal, los antibióticos son un complemento valioso para el tratamiento de las infecciones bacterianas. La aplicación local de antibióticos se considera más eficaz que la administración sistémica debido al riesgo potencial de efectos adversos asociados con la aplicación sistémica. El metronidazol (MTZ) es un compuesto de nitroimidazol que tiene un amplio espectro antibacteriano de acción bactericida principalmente contra microorganismos anaerobios. MTZ se administra junto con ciprofloxacina y minociclina como una combinación en pasta antibiótica 3M en forma de medicamento intracanal. Kargul et al en un estudio clínico demostraron que no había formación de abscesos ni movilidad patológica cuando se usaba metronidazol como medicamento intracanal. Las observaciones basadas en estudios in vitro mostraron que la combinación MTZ-CHX era mejor que el hidróxido de calcio como medicamento intracanal contra E. fecalis.

Teniendo en cuenta las observaciones anteriores y considerando las propiedades beneficiosas de CHX y MTZ, como la propiedad de sustantividad y difusión de estos fármacos en las superficies externas a través de los canales de comunicación anatómicos entre los conductos radiculares y el periodonto, se puede utilizar como un enfoque alternativo. para la administración de fármaco (medicamento intracanal) en las bolsas periodontales profundas de estas lesiones. Por lo tanto, el objetivo del estudio es realizar un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y controlado para evaluar y comparar los efectos de la combinación de CHX-MTZ con clorhexidina sola como medicamento intracanal sobre la cicatrización periodontal en lesiones endodónticas-periodónticas concurrentes con comunicación.

MATERIAL Y MÉTODO

Este estudio se llevará a cabo en el Departamento de Periodoncia e Implantología Oral en colaboración con el Departamento de Odontología Conservadora y Endodoncia, Instituto de Posgrado en Ciencias Dentales (PGIDS), Rohtak. El protocolo del estudio se ajusta a las normas éticas de la declaración de Helinski de 1975, revisada en 2013.

POBLACIÓN DE ESTUDIO

Los pacientes serán reclutados del departamento ambulatorio regular de periodoncia, endodoncia y medicina oral PGIDS, Rohtak. El estudio se realizará de la siguiente manera:

Estudio de intervención: este ensayo clínico controlado aleatorio incluirá un mínimo de 36 pacientes que se dividirán en dos grupos.

Grupo de prueba (n≈ 18)

El tratamiento consiste en un tratamiento de endodoncia con un medicamento intracanal (combinación de clorhexidina y metronidazol) junto con un desbridamiento con colgajo abierto.

Grupo Control Positivo (n≈ 18)

El tratamiento implica el tratamiento endodóntico usando clorhexidina sola como un medicamento intracanal junto con la terapia periodontal quirúrgica en forma de desbridamiento con colgajo abierto.

METODOLOGÍA

Los pacientes serán asignados aleatoriamente a grupos de control y de prueba. El estudio se realizará de la siguiente manera:

1. Terapia prequirúrgica: que estará incluyendo

   • Instrucciones de higiene bucal y motivación del paciente.
   • El raspado supragingival y subgingival de boca completa y el alisado radicular con raspador ultrasónico (EMS Piezon 250, Suiza), raspador manual y curetas (Hu-Friedy) se completarán en dos sesiones.
   • La terapia del conducto radicular se iniciará en ambos grupos.
   • En el grupo de prueba: combinación de metronidazol-clorhexidina (metronidazol-15 mg, gluconato de clorhexidina-0,5% p/p) como un medicamento intraconducto y en el grupo de control positivo se colocará gel de clorhexidina al 2% en los conductos radiculares. En ambos grupos, la duración total para la colocación de medicamentos será de 4 semanas.
2. Terapia quirúrgica: después de 2 semanas de colocación del medicamento intracanal tanto en el grupo de prueba como en el grupo de control, se realizará un procedimiento quirúrgico periodontal en forma de desbridamiento con colgajo abierto en ambos grupos.
3. En el momento del procedimiento quirúrgico periodontal, el medicamento intraconducto se reemplazará por uno nuevo y se mantendrá en los conductos radiculares durante 2 semanas más (medicamento colocado por una duración total de 4 semanas), luego de lo cual se realizará la obturación en ambos grupos.

Se fabricará un stent de sonda para cada paciente, independientemente del grupo, en relación con el nivel de inserción, se medirá la profundidad de sondaje de la bolsa.

PARÁMETROS CLÍNICOS

1. Los índices de boca llena se registrarán al inicio

   • Índice de placa (PI)
   • Índice gingival (IG)
   • Sangrado al sondaje (BOP)
   • Sondeo de profundidad de bolsillo (PPD)
   • Pérdida de inserción clínica (CAL)

2. Índices específicos del sitio

   • Índice de placa (PI)
   • Índice gingival (IG)
   • Profundidad relativa de la bolsa de sondeo (RPPD)
   • Pérdida relativa de apego (RAL)
   • Sangrado al sondaje (BOP)
   • Movilidad dental
   • Nivel marginal gingival relativo (RGML)

Usando la sonda periodontal UNC 15 en 6 sitios (mesiovestibular, distovestibular, mesiolingual, distolingual y puntos medios en los aspectos bucal y lingual) por diente, excepto los 3.er molares para PPD, BOP, GML y CAL, mientras que 4 superficies (mesial, distal, mediana puntos en el aspecto bucal y lingual) se medirán para PI, GI.

Se utilizarán bloques de mordida personalizados y técnica de ángulo paralelo para obtener radiografías.

Los parámetros clínicos se registrarán al inicio, 2 semanas de tratamiento endodóntico y a los 3 meses, 6 meses de cirugía periodontal.

PROCEDIMIENTO PERIODONTAL NO QUIRÚRGICO

Esto implica el raspado supragingival y subgingival y el alisado radicular que se realizará con un raspador ultrasónico, un raspador manual y una cureta y se completará en un mínimo de dos sesiones junto con la educación y motivación del paciente.

PROCEDIMIENTO DE ENDODONCIA

Una vez lograda la anestesia local, se realizará la apertura del acceso con la ayuda de una fresa redonda. Luego, el conducto radicular se desbridará a fondo, seguido de una abundante irrigación y, posteriormente, se preparará con la ayuda de limas endo. Después de la preparación del canal, la combinación de clorhexidina-metronidazol como medicamento intracanal se colocará en el grupo de prueba, el medicamento de clorhexidina en el grupo de control positivo y la cavidad de acceso se sellará con un sellador adecuado y el medicamento se dejará adentro durante el período de tiempo mencionado anteriormente. La obturación se realizará con gutapercha y sellador a base de óxido de zinc y eugenol.

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO PERIODONTAL

Después de la administración de anestesia local, se realizará una incisión intracrevicular bucal y lingual/palatina y se reflejarán colgajos mucoperiósticos incluyendo al menos un diente por delante y otro por detrás del diente. Se llevará a cabo un desbridamiento meticuloso del defecto y un alisado radicular utilizando curetas y raspadores específicos de la zona para eliminar todo el tejido de granulación. Después de la instrumentación, las superficies radiculares se lavarán con solución salina para intentar eliminar cualquier fragmento desprendido restante del defecto y del campo quirúrgico. Después del desbridamiento, los colgajos mucoperiósticos se reposicionarán y asegurarán con sutura quirúrgica de seda negra no absorbible 3-0. Se protegerá el área quirúrgica y se cubrirá con apósito periodontal y se darán las instrucciones postoperatorias.

CUIDADO POSTOPERATORIO

• Se prescribirán antibióticos y analgésicos adecuados durante 5 días.
• El vendaje periodontal y las suturas se retirarán después de 1 semana.
• Se le darán instrucciones para un cepillado suave con un cepillo suave y se le volverá a instruir para una higiene oral adecuada después de la operación y se lo examinará semanalmente hasta 1 mes después de la cirugía y nuevamente a los 3 y 6 meses.