Połączenie chlorheksydyny i metronidazolu jako lek dokanałowy w leczeniu przyzębia

WSTĘP

Tkanka miazgi w obrębie zęba i otaczająca go przyzębia są ze sobą powiązane ze względu na podobieństwa strukturalne, funkcjonalne i mikrobiologiczne. Pomiędzy tymi miejscami dochodzi do zakażenia krzyżowego kolonii bakteryjnych poprzez kanaliki zębinowe, otwór wierzchołkowy, kanały boczne i dodatkowe. Współistniejące zmiany endodontyczno-przyzębne to takie zmiany, w których jednocześnie występują choroby endodontyczne i przyzębia w odniesieniu do pojedynczego zęba.

Infekcja endodontyczna obecna w zębie jest odpowiedzialna za większą utratę kości, utratę przyczepu i skutkuje upośledzonym gojeniem przyzębia i odwrotnie.

Całkowita eliminacja mikroorganizmów z zakażonego kanału korzeniowego jest zadaniem bardzo trudnym i skomplikowanym. Donoszono, że bakterie mogą przetrwać w kanale korzeniowym nawet po preparacji chemomechanicznej, te pozostałe bakterie ponownie namnażają się w kanale korzeniowym. Tak więc lek dokanałowy jest stosowany jako uzupełnienie mechanicznej preparacji w dezynfekcji systemu kanałów korzeniowych.

Chlorheksydyna (CHX) jest szeroko stosowana jako lek dokanałowy ze względu na jej silne działanie przeciwdrobnoustrojowe, przeciwko bakteriom Gram-dodatnim i Gram-ujemnym.

Substantywność przeciwbakteryjna CHX jest znacznie wyższa niż innych leków. Różne badania mikrobiologiczne wykazały zmniejszenie przylegania bakterii, stref lagerowych hamowania drobnoustrojów po zastosowaniu CHX jako leku dokanałowego. Raheja i wsp. opisali, że 2% żel CHX jako lek dokanałowy zapewnia istotne działanie przeciwbakteryjne przez wystarczająco długi czas i pomaga w lepszym gojeniu się endodontycznych zmian przyzębia bez komunikacji w ich badaniu klinicznym. Chociaż CHX jest bardzo skuteczny jako lek dokanałowy, to jednak nie może być stosowany jako ostateczny środek irygacyjny ze względu na reakcję alergiczną, nadwrażliwość, tworzenie się osadów podchlorynem sodu, EDTA, solą fizjologiczną i etanolem oraz niezdolność do rozpuszczania martwiczej tkanki.

W leczeniu endodontycznym i periodontologicznym antybiotyki są cennym środkiem wspomagającym leczenie infekcji bakteryjnych. Miejscowe stosowanie antybiotyków jest uważane za bardziej skuteczne niż podawanie ogólnoustrojowe ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych z podawaniem ogólnoustrojowym. Metronidazol (MTZ) jest związkiem nitroimidazolowym o szerokim spektrum działania bakteriobójczego, głównie wobec drobnoustrojów beztlenowych. MTZ podaje się razem z ciprofloksacyną i minocykliną w postaci kombinacji w paście antybiotykowej 3M w postaci leku dokanałowego. Kargul i wsp. w badaniu klinicznym wykazali, że metronidazol jako lek dokanałowy nie powodował powstawania ropni i patologicznej ruchomości. Obserwacje oparte na badaniach in vitro wykazały, że kombinacja MTZ-CHX była lepsza niż wodorotlenek wapnia jako lek dokanałowy przeciwko E. odchody.

Mając na uwadze powyższe obserwacje i biorąc pod uwagę dobroczynne właściwości zarówno CHX, jak i MTZ, takie jak właściwość substantywności i dyfuzji tych leków na powierzchniach zewnętrznych przez anatomiczne kanały komunikacyjne między kanałami korzeniowymi a przyzębiem, można zastosować podejście alternatywne do dostarczania leku (leku dokanałowego) do głębokich kieszonek przyzębnych w tych zmianach. Dlatego celem pracy jest przeprowadzenie prospektywnego, randomizowanego, kontrolowanego badania klinicznego w celu oceny i porównania wpływu kombinacji CHX-MTZ z samą chlorheksydyną jako leku dokanałowego na gojenie się przyzębia w przypadku współistniejącej zmiany endodontyczno-przyzębnej z komunikacją.

MATERIAŁ I METODA

Niniejsze badanie zostanie przeprowadzone w Zakładzie Periodontologii i Implantologii Jamy Ustnej we współpracy z Zakładem Stomatologii Zachowawczej i Endodoncji Podyplomowego Instytutu Nauk Stomatologicznych (PGIDS), Rohtak. Protokół badania jest zgodny ze standardami etycznymi deklaracji Helińskiego z 1975 r., zmienionej w 2013 r.

BADANA POPULACJA

Pacjenci będą rekrutowani z poradni stacjonarnej periodontologii, endodoncji i medycyny jamy ustnej PGIDS, Rohtak. Badanie zostanie przeprowadzone w następujący sposób:

Badanie interwencyjne: To randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne obejmie co najmniej 36 pacjentów, którzy zostaną podzieleni na dwie grupy.

Grupa testowa (n≈ 18)

Leczenie obejmuje leczenie endodontyczne z zastosowaniem leku dokanałowego (kombinacja chlorheksydyny i metronidazolu) wraz z oczyszczeniem otwartego płata.

Grupa kontroli pozytywnej (n≈ 18)

Leczenie obejmuje leczenie endodontyczne z użyciem samej chlorheksydyny jako leku dokanałowego wraz z chirurgiczną terapią periodontologiczną w postaci oczyszczenia otwartego płata.

METODOLOGIA

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grup kontrolnych i testowych. Badanie zostanie przeprowadzone w następujący sposób:

1. Terapia przedoperacyjna: która będzie obejmować

   • Instrukcje higieny jamy ustnej i motywacja pacjenta
   • Skaling naddziąsłowy i poddziąsłowy całej jamy ustnej oraz planowanie korzeni za pomocą skalera ultradźwiękowego (EMS Piezon 250, Szwajcaria), skalera ręcznego i kiret (Hu-Friedy) zostaną zakończone w dwóch sesjach.
   • W obu grupach zostanie rozpoczęte leczenie kanałowe.
   • W grupie badanej - kombinacja metronidazolu i chlorheksydyny (metronidazol - 15 mg, glukonian chlorheksydyny - 0,5% w/w) jako do kanałów korzeniowych zostanie wprowadzony lek dokanałowy, aw grupie kontroli pozytywnej 2% żel chlorheksydyny. W obu grupach całkowity czas umieszczenia leku wyniesie 4 tygodnie.
2. Terapia chirurgiczna: Po 2 tygodniach podawania leku dokanałowo zarówno w grupie badanej, jak iw grupie kontrolnej, w obu grupach zostanie przeprowadzony zabieg chirurgii przyzębia w postaci oczyszczenia otwartego płata.
3. W czasie zabiegu periodontologicznego lek dokanałowy zostanie wymieniony na świeży i pozostanie w kanałach korzeniowych jeszcze przez 2 tygodnie (lek umieszczony łącznie na 4 tygodnie), po czym nastąpi obturacja w obu grupach.

Stent sondujący zostanie wykonany dla każdego pacjenta, niezależnie od grupy, w stosunku do którego poziomu przyczepu będzie mierzona głębokość sondowania kieszonki.

PARAMETRY KLINICZNE

1. Wskaźniki pełnego pyska należy zarejestrować na linii podstawowej

   • Indeks płytki nazębnej (PI)
   • Indeks dziąseł (GI)
   • Krwawienie podczas sondowania (BOP)
   • Głębokość kieszeni sondującej (PPD)
   • Kliniczna utrata przyczepu (CAL)

2. Indeksy specyficzne dla witryny

   • Indeks płytki nazębnej (PI)
   • Indeks dziąseł (GI)
   • Względna głębokość kieszeni sondującej (RPPD)
   • Względna utrata przywiązania (RAL)
   • Krwawienie podczas sondowania (BOP)
   • Ruchliwość zębów
   • Względny poziom brzeżny dziąseł (RGML)

Używając sondy periodontologicznej UNC 15 w 6 miejscach (mezjalno-policzkowa, przedpoliczkowa, mezjalno-językowa, dystalna i środkowa w aspektach policzkowych i językowych) na ząb z wyjątkiem 3. zębów trzonowych w przypadku PPD, BOP, GML i CAL, podczas gdy 4 powierzchnie (mezjalna, punkty w aspekcie policzkowym i językowym) będą mierzone dla PI, GI.

Do uzyskania zdjęć radiologicznych zostaną użyte dostosowane bloki zgryzu i technika kąta równoległego.

Parametry kliniczne będą rejestrowane na początku badania, po 2 tygodniach leczenia endodontycznego oraz po 3 i 6 miesiącach leczenia periodontologicznego.

ZABIEG NIECHIRURGICZNY PRZYzębia

Obejmuje skaling naddziąsłowy i poddziąsłowy oraz wygładzanie korzeni za pomocą skalera ultradźwiękowego, skalera ręcznego i kirety i zostanie zakończone podczas co najmniej dwóch sesji wraz z edukacją i motywacją pacjenta.

PROCEDURA ENDODONTYCZNA

Po uzyskaniu znieczulenia miejscowego zostanie wykonane otwarcie dostępu wiertłem okrągłym. Następnie kanał korzeniowy zostanie dokładnie oczyszczony, a następnie obficie przepłukany, a następnie przygotowany przy pomocy pilników endo. Po opracowaniu kanału połączenie chlorheksydyny z metronidazolem jako lek dokanałowy zostanie umieszczone w grupie testowej, lek z chlorheksydyną w grupie kontroli pozytywnej, a ubytek dostępowy zostanie uszczelniony odpowiednim uszczelniaczem i pozostawiony w środku na w/w okres czasu. Obturacja zostanie wykonana za pomocą gutaperki i uszczelniacza na bazie tlenku cynku i eugenolu.

ZABIEGI CHIRURGICZNE PRZYzębia

Po podaniu znieczulenia miejscowego zostanie wykonane nacięcie policzkowe i językowe/podniebienne w obrębie jamy zębodołowej i odbite zostaną płaty śluzówkowo-okostnowe obejmujące co najmniej jeden ząb przed i za zębem. Dokładne oczyszczenie ubytku i wygładzenie korzeni zostanie przeprowadzone przy użyciu kiret i skalerów przeznaczonych do danego obszaru w celu usunięcia całej tkanki ziarninowej. Po oprzyrządowaniu powierzchnie korzeni zostaną przemyte roztworem soli fizjologicznej w celu usunięcia wszelkich pozostałych oderwanych fragmentów z ubytku i pola operacyjnego. Po oczyszczeniu płaty śluzówkowo-okostnowe zostaną przesunięte i zabezpieczone za pomocą niewchłanialnego czarnego jedwabnego szwu chirurgicznego 3-0. Pole operacyjne zostanie zabezpieczone i pokryte opatrunkiem periodontologicznym oraz udzielony zostanie instruktaż pooperacyjny.

OPIEKA POOPERACYJNA

• Odpowiednie antybiotyki i środki przeciwbólowe zostaną przepisane na 5 dni.
• Opatrunek periodontologiczny i szwy zostaną usunięte po 1 tygodniu.
• Zostaną podane instrukcje dotyczące delikatnego szczotkowania miękką szczoteczką i ponowna instruktaż prawidłowej higieny jamy ustnej po operacji i będą badane co tydzień przez okres do 1 miesiąca po operacji i ponownie po 3 i 6 miesiącach.