Chloorhexidine-metronidazol-combinatie als een intracanaal geneesmiddel bij parodontale genezing

INVOERING

Het pulpaweefsel in de tand en het omringende parodontium zijn met elkaar verbonden vanwege structurele, functionele en microbiologische overeenkomsten. Kruisbesmetting van bacteriekolonies vindt tussen deze locaties plaats via dentinale tubuli, apicale foramen, laterale en secundaire kanalen. Gelijktijdige endodontische-parodontische laesies zijn die laesies waarbij zowel endodontische als parodontale ziekten tegelijkertijd optreden in relatie tot een enkele tand.

Endodontische infectie in tand is verantwoordelijk voor meer botverlies, verlies van aanhechting en resulteert in verminderde genezing van parodontium en vice versa.

Volledige eliminatie van micro-organismen uit geïnfecteerd wortelkanaal is een zeer uitdagende en gecompliceerde taak. Er is gemeld dat bacteriën in het wortelkanaal kunnen overleven, zelfs na chemomechanische voorbereiding, deze resterende bacteriën vermenigvuldigen zich opnieuw in het wortelkanaal. Intracanale medicatie wordt dus gebruikt als aanvulling op mechanische voorbereiding bij desinfectie van het wortelkanaalsysteem.

Chloorhexidine (CHX) wordt veel gebruikt als intracanaal geneesmiddel vanwege zijn hoge antimicrobiële werking tegen grampositieve en gramnegatieve bacteriën.

De antibacteriële substantie van CHX is aanzienlijk hoger dan die van andere geneesmiddelen. Verschillende microbiologische studies vonden de vermindering van bacteriële hechting, grotere zones van microbiële remming na toepassing van CHX als een intracanaal geneesmiddel. Raheja et al beschreven dat 2% CHX-gel als een intracanaal geneesmiddel substantieel antibacteriële activiteit biedt gedurende voldoende lange perioden en helpt bij een betere genezing van endodontische parodontale laesies zonder communicatie in hun klinische studie. Hoewel CHX zeer effectief is als een intracanaal geneesmiddel, maar niet kan worden gebruikt als laatste irrigatiemiddel vanwege de allergische, overgevoelige reactie, neerslagvorming met natriumhypochloriet, EDTA, zoutoplossing en ethanol en het onvermogen om necrotisch weefsel op te lossen.

Bij endodontische en parodontale behandelingen zijn antibiotica een waardevolle aanvulling voor de behandeling van bacteriële infecties. Lokale toepassing van antibiotica wordt als effectiever beschouwd dan systemische toediening vanwege het potentiële risico op bijwerkingen die samenhangen met systemische toepassing. Metronidazol (MTZ) is een nitroimidazolverbinding met een breed antibacterieel spectrum van bacteriedodende werking, voornamelijk tegen anaërobe micro-organismen. MTZ wordt gegeven samen met ciprofloxacine en minocycline als een combinatie in 3M-antibioticapasta in de vorm van een intracanaal geneesmiddel. Kargul et al toonden in een klinische studie aan dat er geen abcesvorming en pathologische mobiliteit was wanneer metronidazol werd gebruikt als intracanaal geneesmiddel. Waarnemingen op basis van in vitro onderzoek toonden aan dat de MTZ-CHX-combinatie beter was dan calciumhydroxide als intracanaal geneesmiddel tegen E. ontlasting.

Rekening houdend met de bovenstaande observaties en rekening houdend met de gunstige eigenschappen van zowel CHX als MTZ, zoals eigenschap van substantiviteit en diffusie van deze geneesmiddelen op de externe oppervlakken via de anatomische communicatiekanalen tussen de wortelkanalen en parodontium, kan worden gebruikt als een alternatieve benadering voor de afgifte van geneesmiddel (intracanale medicatie) in de diepe parodontale pockets in deze laesies. Het doel van de studie is dus om een ​​prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie uit te voeren om de effecten van CHX-MTZ-combinatie met alleen chloorhexidine als een intracanaal geneesmiddel op parodontale genezing te evalueren en te vergelijken bij gelijktijdige endodontische-parodontische laesie met communicatie.

MATERIAAL EN METHODE

Deze studie zal worden uitgevoerd op de afdeling parodontologie en orale implantologie in samenwerking met de afdeling conservatieve tandheelkunde en endodontie, Post Graduate Institute of Dental Sciences (PGIDS), Rohtak. Het onderzoeksprotocol is in overeenstemming met de ethische normen van Helinski-verklaring 1975 zoals herzien in 2013.

STUDIE BEVOLKING

Patiënten zullen worden geworven uit de reguliere polikliniek van de parodontologie, endodontie en orale geneeskunde PGIDS, Rohtak. Het onderzoek zal als volgt worden uitgevoerd:

Interventionele studie: Deze gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie zal minimaal 36 patiënten omvatten die verder in twee groepen zullen worden verdeeld.

Testgroep (n≈ 18)

De behandeling omvat endodontische behandeling met behulp van intracanale medicatie (combinatie van chloorhexidine metronidazol) samen met debridement met open flap.

Positieve controlegroep (n≈ 18)

De behandeling omvat endodontische behandeling met alleen chloorhexidine als een intracanaal geneesmiddel, samen met chirurgische parodontale therapie in de vorm van debridement met open flap.

METHODOLOGIE

Patiënten worden willekeurig toegewezen aan controle- en testgroepen. Het onderzoek zal als volgt worden uitgevoerd:

1. Prechirurgische therapie: inclusief

   • Instructies voor mondhygiëne en motivatie van de patiënt
   • Supragingivale en subgingivale scaling van de volledige mond en wortelplanning met ultrasone scaler (EMS Piezon 250, Zwitserland), handscaler en curettes (Hu-Friedy) zullen in twee sessies worden voltooid.
   • In beide groepen wordt gestart met wortelkanaalbehandeling.
   • In testgroep- Metronidazol-chloorhexidine-combinatie (metronidazol-15 mg, chloorhexidinegluconaat-0,5% w/w) als een intracanaal medicijn en in de positieve controlegroep wordt 2% chloorhexidine-gel in wortelkanalen geplaatst. In beide groepen zal de totale duur van de medicatieplaatsing 4 weken zijn.
2. Chirurgische therapie: Na 2 weken plaatsing van intracanale medicatie in zowel de testgroep als de controlegroep, zal in beide groepen een parodontale chirurgische ingreep in de vorm van open flap debridement worden uitgevoerd.
3. Op het moment van de parodontale chirurgische ingreep zal het intracanale geneesmiddel worden vervangen door een vers geneesmiddel en zal het gedurende 2 weken in de wortelkanalen blijven (geneesmiddel geplaatst voor een totale duur van 4 weken), daarna zal obturatie in beide groepen worden uitgevoerd.

Voor elke patiënt zal een sondeerstent worden vervaardigd, ongeacht de groep, afhankelijk van het bevestigingsniveau, de sondeerdiepte van de pocket zal worden gemeten.

KLINISCHE PARAMETERS

1. Volle mondindices moeten bij aanvang worden geregistreerd

   • Plaque-index (PI)
   • Tandvleesindex (GI)
   • Bloeden bij sonderen (BOP)
   • Indringende zakdiepte (PPD)
   • Klinisch gehechtheidsverlies (CAL)

2. Site-specifieke indexen

   • Plaque-index (PI)
   • Tandvleesindex (GI)
   • Relatieve indringende zakdiepte (RPPD)
   • Relatief gehechtheidsverlies (RAL)
   • Bloeden bij sonderen (BOP)
   • Tand mobiliteit
   • Relatief Gingivaal Marginaal Niveau (RGML)

Met behulp van UNC 15 parodontale sonde op 6 locaties (mesiobuccaal, distobuccaal, mesiolinguaal, distolinguaal en mediane punten op buccale en linguale aspecten) per tand behalve 3 e molaren voor PPD, BOP, GML en CAL terwijl 4 oppervlakken (mesiaal, distaal, mediaan punten op buccaal en linguaal aspect) worden gemeten voor PI, GI.

Aangepaste bijtblokken en parallelle hoektechniek zullen worden gebruikt om röntgenfoto's te maken.

Klinische parameters worden geregistreerd bij baseline, 2 weken endodontische behandeling en na 3 maanden, 6 maanden parodontale chirurgie.

PERIODONTALE NIET-CHIRURGISCHE PROCEDURE

Dit omvat supragingivale en subgingivale scaling en rootplaning, uit te voeren met ultrasone scaler, handscaler en curette en zal in minimaal twee sessies worden voltooid, samen met voorlichting en motivatie van de patiënt.

ENDODONTISCHE PROCEDURE

Na het bereiken van lokale anesthesie wordt een toegangsopening gemaakt met behulp van een ronde boor. Vervolgens wordt het wortelkanaal grondig gedebrideerd, gevolgd door overvloedige irrigatie en vervolgens geprepareerd met behulp van endovijlen. Na preparatie van het kanaal wordt de chloorhexidine-metronidazol-combinatie als een intracanaal geneesmiddel in de testgroep geplaatst, het chloorhexidine-medicijn in de positieve controlegroep en de toegangsholte wordt afgesloten met een geschikt afdichtmiddel en het geneesmiddel blijft binnen de bovengenoemde tijdsperiode. Obturatie zal worden uitgevoerd met gutta percha en sealer op basis van zinkoxide-eugenol.

PERIODONTALE CHIRURGISCHE PROCEDURE

Na toediening van lokale anesthesie wordt een buccale en linguale/palatale intracreviculaire incisie gemaakt en worden mucoperiosteale flappen gereflecteerd, waaronder ten minste één tand voor en een andere achter de tand. Nauwkeurig defectdebridement en wortelplaning zullen worden uitgevoerd met behulp van gebiedspecifieke curettes en scalers om al het granulatieweefsel te verwijderen. Na instrumentatie worden de worteloppervlakken gewassen met een zoutoplossing in een poging om resterende losse fragmenten uit het defect en het chirurgische veld te verwijderen. Na debridement worden de mucoperiosteale flappen opnieuw gepositioneerd en vastgezet met behulp van 3-0 niet-resorbeerbare zwarte zijde chirurgische hechtdraad. Het operatiegebied wordt beschermd en bedekt met parodontaal verband en er worden postoperatieve instructies gegeven.

POSTOPERATIEVE ZORG

• Geschikte antibiotica en analgetica worden gedurende 5 dagen voorgeschreven.
• Parodontaal verband en hechtingen worden na 1 week verwijderd.
• Instructies zullen worden gegeven voor voorzichtig poetsen met een zachte borstel en opnieuw worden geïnstrueerd voor een goede mondhygiëne postoperatief en zullen wekelijks worden onderzocht gedurende maximaal 1 maand na de operatie en opnieuw na 3 en 6 maanden.