Bezpečnost a účinnost distálního embolického ochranného zařízení při stentování vertebrálního arteria

Ischemická cerebrovaskulární onemocnění jsou spojena s vysokou mírou úmrtnosti a invalidity, v důsledku čehož bylo provedeno mnoho souvisejících studií k dokonalé profylaxi a léčbě ischemické cévní mozkové příhody. 2/3 zásobení mozkovou krví zajišťuje vnitřní krkavice (ICA), vzhledem k vysoké morbilitě a invaliditě cévní mozkové příhody karotid je vždy autoři zdůrazňována mrtvice způsobená stenózou ICA. S rozvojem této oblasti do hloubky je v poslední době postupně věnována pozornost ischemické cévní mozkové příhodě v zadní cirkulaci související se stenózou vertebrální tepny. Výsledky studie registru posteriorního oběhu lékařského centra v Nové Anglii odhalily, že u 20 % pacientů byla zjištěna stenóza vertebrálního arteria origin (VAO), u 9 % z těchto pacientů nebyla identifikována žádná jiná příčina cévní mozkové příhody. Relativní riziko cévní mozkové příhody nebo úmrtí u pacientů se stenózou VAO bylo 6krát vyšší než u pacientů bez stenózy VAO. Stenóza VAO proto potřebuje vhodnou léčbu, aby se zabránilo možnosti ischemické cévní mozkové příhody.

V současné době existují tři alternativy léčby extrakraniální stenózy VAO: lékařství, chirurgie a endovaskulární stent angioplastika. Medikamentózní terapie se však zaměřuje především na prevenci a oddálení závažných ischemických příhod kromě radikální terapie a ne vždy je účinné zlepšit symptomy ischemie zadního oběhu. Chirurgie je limitována závažným traumatem a kombinovanou pooperační morbiditou a mortalitou v rozmezí od 10 % do 20 %. U stenózy ICA bylo možné provést angioplastiku endovaskulárního stentu, jak je uvedeno v literatuře, a to v posledních letech podporuje použití stentu u stenózy VAO. Související retrospektivní studie prokázaly bezpečnost a účinnost vertebrálního arteriálního stentingu (VAOS) u stenózy VAO. V metaanalýze, která shrnula 27 článků o extrakraniálním stentu vertebrální tepny, Stayman pozoroval, že míra tranzitorní ischemické ataky (TIA) a cévní mozkové příhody během postprocedurálních 30 dnů byla 1,1 % a 0,8 %. Compter atd. provádějí prospektivní případovou a kontrolní studii k posouzení bezpečnosti a proveditelnosti VAOS, přičemž konečný výsledek je považován za relativně autentický.

Některé nevýhody VAOS však vyžadují další řešení, jako je embolizace způsobená úlomky plaku, vysoká míra restenózy, vazospasmus, disekce cévy. Embolizace je spojena nejen s charakteristikou plaku, ale také s anatomií vertebrálních tepen, což je potenciálně zásadní pro vysoké riziko dislokace trosek plaku. Původ vertebrální tepny je charakterizován malým průměrem a klikatým průběhem. Dodevski analyzoval vertebrální tepny 30 pacientů a zjistil, že 40 % pacientů mělo vertebrální tepnu klikatou, průměr VAO na levé straně byl v rozmezí 1,60-5,2 mm, průměr 3,33 ± 0,89 mm a na pravé straně od 1,64-5,40 mm, průměr 3,19 ± 0,98 mm. Tortuozita a malý průměr ve VAO zvýší obtížnost operace a dobu procedury. Borhanis shrnul 27 článků zaměřených na angioplastiku obratlového původu a došel k závěru, že z 808 pacientů, kteří podstoupili angioplastiku stentu, byla kombinovaná četnost cévní mozkové příhody a TIA během 1 měsíce po zavedení stentu 6,9 %.

Pokud jde o uvolnění úlomků plaku, v poslední době se používá zařízení na ochranu před embolií (EPD), aby se snížilo riziko embolizace. Ale použití EPD ve VAOS je založeno hlavně na jeho bezpečnosti a proveditelnosti při stentování karotid (CAS). U CAS mohou zařízení na ochranu před mozkovou embolií účinně snížit výskyt tranzitorních ischemických příhod, mrtvice a dalších souvisejících nežádoucích příhod. Americký výbor pro bezpečnost doporučil zastavit nechráněný CAS, protože 30denní četnost mrtvice byla 3,9krát vyšší než u CAS s mozkovou ochranou. VAOS se však liší od CAS a jeho výkon v CAS nemůže sloužit jako lékařský vědecký důkaz pro distální EPD u VAOS. Za prvé, míra pooperační restenózy po VAOS je vyšší než u CAS, v rozmezí od 20 % do 66,7 %. Za druhé jsou VAO charakterizovány koncentrickými, fibrózními a hladkými lézemi s nižším výskytem ulcerace a intraluminálního krvácení ve srovnání s extrakraniální karotidou oběhu[13]. Za třetí, mikroskopická struktura VAO se vyznačuje elastickými vlákny a hladkými svaly. Tyto rozdíly naznačují, že zkoušející by měli rozlišovat mezi CAS a VAOS z hlediska intravaskulární intervence. Pokud jde o použití EPD ve VAOS, žádný důkaz třídy Ⅰ nemůže ověřit bezpečnost a účinnost EPD a lékaři sdílejí odlišné názory. Někteří autoři se domnívali, že zařízení distální ochrany pozastaví operační proces, zvýší riziko související s operací a může způsobit embolizaci během křížení léze a vytahování, což může souviset s přechodným smykovým napětím. Někteří pacienti navíc nesnesou zástavu průtoku způsobenou distální EPD. Navíc zahraniční kazuistiky dokonce uváděly, že použití distální EPD pravděpodobně vyvolalo vazospazmus a obtížné získání distální EPD bylo nakonec v některých případech zvládnuto sekundární operací [14, 15]. Malé studie o velikosti vzorku však prokázaly, že je bezpečné a možné použít distální EPD u VAOS. Qureshi atd. retrospektivně analyzoval klinická data 12 pacientů, kteří podstoupili VAOS s ochranou filtru, výsledek ukázal, že během 1 měsíce sledování nedošlo k žádné mrtvici a úmrtí. V multicentrické studii Edgell atd. kontrastně analyzoval data pacientů podstupujících VAOS s distální EPD a bez ní, četnost TIA a cévní mozkové příhody během 1 měsíce mezi těmito dvěma skupinami nevykazovala žádný významný rozdíl. Divani atd. analyzovali zbytky plaku zachycené EPD u 14 pacientů, kteří podstoupili VAOS s distálními ochrannými zařízeními, výsledek ukázal, že ve vztahu k velikosti filtru se podíl zachycených debris pohyboval od 0,1 % do 22 % ve VA filtrech, proto Divani doporučila použití distální EPD u VAOS.

Stručně řečeno, použití distální EPD u VAOS je diskutabilní, žádný důkaz třídy I nemůže podpořit výhodu použití distální EPD u VAOS. Zde budou výzkumníci provádět tuto prospektivní, jednocentrovou, randomizovanou kontrolovanou studii, jejímž cílem je analyzovat bezpečnost a účinnost distální EPD u VAOS.