Sicherheit und Wirksamkeit des distalen Embolieschutzgeräts beim Stenting von Vertebralarterien

Ischämische zerebrovaskuläre Erkrankungen sind mit einer hohen Sterblichkeits- und Invaliditätsrate verbunden, daher wurden viele damit zusammenhängende Studien zur perfekten Prophylaxe und Behandlung von ischämischem Schlaganfall durchgeführt. 2/3 der zerebralen Blutversorgung wird von der Arteria carotis interna (ICA) angeboten, aufgrund der hohen Morbilitäts- und Invaliditätsrate des Schlaganfalls im Karotisgebiet wird von den Autoren immer betont, dass ein Schlaganfall durch eine ICA-Stenose verursacht wird. Mit der Entwicklung in die Tiefe auf diesem Gebiet wird in letzter Zeit dem ischämischen Schlaganfall im hinteren Kreislauf, der mit einer Vertebralarterienstenose zusammenhängt, allmählich Aufmerksamkeit geschenkt. Das Ergebnis einer Studie des New England Medical Centers zum Register der hinteren Zirkulation zeigte, dass bei 20 % der Patienten eine VAO-Stenose (vertebral artery origin) festgestellt wurde, bei 9 % dieser Patienten wurde keine andere Ursache für einen Schlaganfall identifiziert. Das relative Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden oder zu sterben, war bei Patienten mit VAO-Stenose 6-mal höher als bei Patienten ohne VAO-Stenose. Daher muss eine VAO-Stenose angemessen behandelt werden, um die Möglichkeit eines ischämischen Schlaganfalls zu verhindern.

Heutzutage gibt es drei Behandlungsalternativen für die extrakranielle VAO-Stenose: Medizin, Chirurgie und endovaskuläre Stent-Angioplastie. Die medizinische Therapie konzentriert sich jedoch neben der Radikaltherapie hauptsächlich auf die Prävention und Verzögerung schwerer ischämischer Ereignisse, und sie ist nicht immer wirksam, um die Symptome der Ischämie des hinteren Kreislaufs zu verbessern. Operationen sind durch ihr schweres Trauma und die kombinierten postoperativen Morbiditäts- und Mortalitätsraten im Bereich von 10% bis 20% begrenzt. Wie in der Literatur berichtet, war die endovaskuläre Stent-Angioplastie bei ICA-Stenose durchführbar, und dies fördert die Verwendung von Stents bei VAO-Stenosen in den letzten Jahren. Verwandte retrospektive Studien haben die Sicherheit und Wirksamkeit von Stents mit vertebralem Ursprung (VAOS) bei VAO-Stenose gezeigt. In einer Meta-Analyse, die 27 Artikel über das Stenting extrakranieller Wirbelarterien zusammenfasste, stellte Stayman fest, dass die Rate der transienten ischämischen Attacken (TIA) und Schlaganfälle innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff 1,1 % bzw. 0,8 % betrug. Compter usw. führen eine prospektive Fall-Kontroll-Studie durch, um die Sicherheit und Durchführbarkeit von VAOS zu bewerten, deren Endergebnis als relativ authentisch angesehen wird.

Einige Nachteile bei VAOS erfordern jedoch eine zusätzliche Lösung, wie z. B. durch Plaquetrümmer verursachte Embolisation, hohe Restenoserate, Vasospasmus, Gefäßdissektion. Insbesondere ist die Embolisation nicht nur mit Plaque-Eigenschaften, sondern auch mit der Anatomie der Wirbelarterien verbunden, was möglicherweise wesentlich für das hohe Risiko einer Plaque-Ablösung ist. Der Ursprung der Vertebralarterie ist durch einen kleinen Durchmesser und einen gewundenen Verlauf gekennzeichnet. Dodevski analysierte die Wirbelarterien von 30 Patienten und stellte fest, dass 40 % der Wirbelarterie der Patienten gewunden waren, der Durchmesser der VAO auf der linken Seite im Bereich zwischen 1,60 und 5,2 lag mm, Mittelwert 3,33 ± 0,89 mm, und auf der rechten Seite von 1,64-5,40 mm, Mittelwert 3,19 ± 0,98 mm. Gewundenheit und kleiner Durchmesser bei VAO erhöhen die Operationsschwierigkeiten und die Eingriffszeit. Borhanis fasste 27 Artikel zusammen, die sich auf Angioplastie vertebralen Ursprungs konzentrierten, und kam zu dem Schluss, dass von den 808 Patienten, die sich einer Stent-Angioplastie unterzogen, die kombinierte Schlaganfall- und TIA-Rate innerhalb von 1 Monat nach Stentimplantation 6,9 % betrug.

In Bezug auf die Entfernung von Plaquetrümmern wird kürzlich ein Embolieschutzgerät (EPD) angewendet, um das Risiko einer Embolisation zu verringern. Die Verwendung von EPD bei VAOS basiert jedoch hauptsächlich auf seiner Sicherheit und Durchführbarkeit beim Stenting der Halsschlagader (CAS). Bei CAS können zerebrale Embolieschutzvorrichtungen das Auftreten von transienten ischämischen Attacken, Schlaganfällen und anderen damit verbundenen unerwünschten Ereignissen wirksam reduzieren. Das U.S. Safety Committee empfahl, ungeschütztes CAS abzusetzen, da die Schlaganfallrate nach 30 Tagen 3,9-mal höher war als bei CAS mit zerebralem Schutz. VAOS unterscheidet sich jedoch von CAS, und seine Leistung bei CAS kann nicht als medizinwissenschaftlicher Beweis für distale EPD bei VAOS dienen. Erstens ist die Rate der postoperativen Restenose nach VAOS höher als die nach CAS und reicht von 20 % bis 66,7 %. Zweitens sind VAO durch konzentrische, fibröse und glatte Läsionen mit geringerer Inzidenz von Ulzerationen und intraluminalen Blutungen im Vergleich zu extrakraniellen Halsschlagadern gekennzeichnet Zirkulation[13]. Drittens ist die mikroskopische Struktur von VAO mit elastischen Fasern und glatten Muskeln gekennzeichnet. Diese Unterscheidungen weisen darauf hin, dass Prüfärzte im Hinblick auf intravaskuläre Interventionen zwischen CAS und VAOS unterscheiden sollten. In Bezug auf die Verwendung von EPD bei VAOS kann kein Beweis der Klasse Ⅰ die Sicherheit und Wirksamkeit von EPD verifizieren, und Kliniker teilen abweichende Meinungen. Einige Autoren waren der Ansicht, dass distale Schutzvorrichtungen den Operationsprozess unterbrechen, das mit der Operation verbundene Risiko erhöhen und beim Überqueren der Läsion und der Bergung eine Embolisation verursachen können, die auf eine vorübergehende Scherbeanspruchung zurückzuführen sein kann. Darüber hinaus ist bei einigen Patienten ein durch distale EPD verursachter Durchflussstillstand nicht tolerierbar. Darüber hinaus wurde in ausländischen Fallberichten sogar darauf hingewiesen, dass die Verwendung der distalen EPD wahrscheinlich Vasospasmen auslöst und die schwierige Entfernung der distalen EPD in einigen Fällen schließlich durch eine sekundäre Operation bewältigt wurde [14, 15]. Studien mit kleinen Stichproben haben jedoch gezeigt, dass es sicher und machbar ist, distale EPD bei VAOS zu verwenden. Qureshi etc. analysierten retrospektiv klinische Daten von 12 Patienten, die sich einer VAOS mit Filterschutz unterzogen hatten, und das Ergebnis zeigte, dass innerhalb von 1 Monat Nachsorge keine Schlaganfälle und Todesfälle auftraten. In einer multizentrischen Studie, Edgell etc. analysierten kontrastiv die Daten von Patienten, die sich einer VAOS mit und ohne distaler EPD unterzogen, die Rate von TIA und Schlaganfällen innerhalb von 1 Monat zwischen den beiden Gruppen zeigte keinen signifikanten Unterschied. Divani etc. analysierten von EPDs aufgefangene Plaqueablagerungen bei 14 Patienten, die sich einer VAOS mit distalen Schutzvorrichtungen unterzogen hatten. Das Ergebnis zeigte, dass der Anteil der aufgefangenen Ablagerungen in den VA-Filtern im Verhältnis zur Größe des Filters zwischen 0,1 % und 22 % lag , empfahl Divani die Verwendung von distalem EPD bei VAOS.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Verwendung der distalen EPD bei VAOS umstritten ist, keine Klasse-I-Evidenz kann den Vorteil der Verwendung der distalen EPD bei VAOS unterstützen. Hier werden die Forscher diese prospektive, monozentrische, randomisierte, kontrollierte Studie durchführen, die darauf abzielt, die Sicherheit und Wirksamkeit der distalen EPD bei VAOS zu analysieren.