Veiligheid en werkzaamheid van distaal embolisch beschermingsapparaat bij stents van vertebrale arterie-oorsprong

Ischemische cerebrovasculaire aandoeningen gaan gepaard met een hoog sterftecijfer en invaliditeitspercentage, als gevolg daarvan werden veel gerelateerde onderzoeken uitgevoerd om de profylaxe en behandeling van ischemische beroerte te perfectioneren. 2/3 van de cerebrale bloedtoevoer wordt aangeboden door de interne halsslagader (ICA), vanwege de hoge mortaliteit en het invaliditeitspercentage van een beroerte in het halsgebied, wordt stoke veroorzaakt door ICA-stenose altijd benadrukt door auteurs. Met de ontwikkeling naar de diepte op dit gebied, wordt de laatste tijd geleidelijk aandacht besteed aan ischemische beroerte in de posterieure circulatie die verband houdt met stenose van de wervelslagader. Uit een onderzoek naar de posterieure circulatieregistratie van het New England Medical Center bleek dat 20% van de patiënten stenose van de vertebrale arterie (VAO) bleek te hebben, bij 9% van deze patiënten werd geen andere oorzaak van een beroerte vastgesteld. Het relatieve risico op een beroerte of overlijden bij patiënten met VAO-stenose was 6 keer hoger dan dat bij patiënten zonder VAO-stenose. Daarom heeft VAO-stenose een passende behandeling nodig om de mogelijkheid van een ischemische beroerte te voorkomen.

Tegenwoordig zijn er drie behandelingsalternatieven voor extracraniale VAO-stenose: medicijnen, chirurgie en endovasculaire stent-angioplastiek. Medische therapie richt zich echter voornamelijk op het voorkomen en uitstellen van ernstige ischemische gebeurtenissen anders dan radicale therapie, en het is niet altijd effectief om de symptomen van ischemie van de achterste circulatie te verbeteren. Chirurgie wordt beperkt door het ernstige trauma en de gecombineerde postoperatieve morbiditeit en mortaliteit variërend van 10% tot 20%. Endovasculaire stentangioplastiek was haalbaar bij ICA-stenose, zoals gerapporteerd in de literatuur, en dat bevordert het gebruik van stent bij VAO-stenose in de afgelopen jaren. Gerelateerde retrospectieve onderzoeken hebben de veiligheid en werkzaamheid aangetoond van stenting van de vertebrale arterie (VAOS) bij VAO-stenose. In een meta-analyse die 27 artikelen samenvatte over stenting van de extracraniale wervelslagader, merkte Stayman op dat het percentage van voorbijgaande ischemische aanval (TIA) en beroerte binnen 30 dagen na de procedure respectievelijk 1,1% en 0,8% was. Compter enz. voeren een prospectieve case-control-studie uit om de veiligheid en haalbaarheid van VAOS te beoordelen, waarvan wordt aangenomen dat het uiteindelijke resultaat relatief authentiek is.

Sommige nadelen van VAOS hebben echter aanvullende oplossing nodig, zoals embolisatie veroorzaakt door plaque-debris, hoge mate van restenose, vasospasme, bloedvatdissectie. Vooral embolisatie wordt niet alleen in verband gebracht met de plaquekarakteristieken, maar ook met de anatomie van de wervelslagaders, wat potentieel essentieel is voor een hoog risico op losraken van plaqueresten. De oorsprong van de wervelslagader wordt gekenmerkt door een kleine diameter en een kronkelig verloop. Dodevski analyseerde de wervelslagaders van 30 patiënten en ontdekte dat 40% van de wervelslagaders van de patiënten kronkelig was, de diameter van de VAO aan de linkerkant lag tussen 1,60-5,2 mm, gemiddeld 3,33 ± 0,89 mm, en aan de rechterkant van 1,64-5,40 mm, gemiddeld 3,19 ± 0,98 mm. Tortuositeit en kleine diameter in VAO zullen de operatiemoeilijkheden en procedurele tijd vergroten. Borhan vatte 27 artikelen samen over angioplastiek van werveloorsprong en concludeerde dat van de 808 patiënten die een stentangioplastiek ondergingen, het gecombineerde aantal beroertes en TIA binnen 1 maand na het plaatsen van de stent 6,9% was.

Wat betreft het losmaken van tandplak, is onlangs een embolisch beschermingsapparaat (EPD) aangebracht om het risico op embolisatie te verkleinen. Maar het gebruik van EPD in VAOS is voornamelijk gebaseerd op de veiligheid en haalbaarheid ervan bij halsslagaderstenting (CAS). In CAS kunnen apparaten voor cerebrale emboliebescherming de incidentie van voorbijgaande ischemische aanvallen, beroertes en andere gerelateerde bijwerkingen effectief verminderen. De Amerikaanse veiligheidscommissie adviseerde om onbeschermde CAS te stoppen, omdat het aantal beroertes na 30 dagen 3,9 keer hoger was dan dat van CAS met cerebrale bescherming. VAOS verschilt echter van CAS en de prestaties ervan in CAS kunnen niet dienen als medisch-wetenschappelijk bewijs voor distale EPD in VAOS. Ten eerste is het percentage postoperatieve restenose na VAOS hoger dan dat van CAS, variërend van 20% tot 66,7%. Ten tweede worden VAO gekenmerkt door concentrische, fibreuze en gladde laesies met een lagere incidentie van ulceratie en intraluminale bloeding in vergelijking met extracraniale halsslagader circulatie[13]. Ten derde wordt de microscopische structuur van VAO gekenmerkt door elastische vezels en gladde spieren. Dit onderscheid geeft aan dat onderzoekers onderscheid moeten maken tussen CAS en VAOS in termen van intravasculaire interventie. Wat het gebruik van EPD bij VAOS betreft, kan geen klasse Ⅰ bewijs de veiligheid en werkzaamheid van EPD verifiëren en clinici delen uiteenlopende meningen. Sommige auteurs dachten dat distale beschermingsmiddelen het operatieproces zouden onderbreken, het operatiegerelateerde risico zouden verhogen en embolisatie zouden kunnen veroorzaken tijdens het kruisen van de laesie en het ophalen, wat kan verwijzen naar voorbijgaande schuifspanning. Bovendien kunnen sommige patiënten het stoppen van de stroom als gevolg van een distale EPD niet verdragen. Bovendien werd in buitenlandse casusrapporten zelfs opgemerkt dat het gebruik van distale EPD waarschijnlijk vasospasme veroorzaakte en dat het moeilijke ophalen van distale EPD in sommige gevallen uiteindelijk werd behandeld door secundaire chirurgie [14, 15]. Onderzoeken op kleine steekproefgrootte hebben echter aangetoond dat het veilig en haalbaar is om distale EPD in VAOS te gebruiken. Qureshi etc. analyseerde retrospectief klinische gegevens van 12 patiënten die VAOS ondergingen met filterbescherming, de uitkomst onthulde dat er geen beroerte en overlijden optraden binnen 1 maand follow-up. In een multicenter studie analyseerden Edgell etc. op contrasterende wijze de gegevens van patiënten die VAOS ondergingen met en zonder distale EPD, het aantal TIA's en beroertes binnen 1 maand tussen de twee groepen vertoonde geen significant verschil. Divani e.a. analyseerden plaqueresten die door EPD's werden opgevangen bij 14 patiënten die VAOS ondergingen met distale beschermingsmiddelen. , adviseerde Divani het gebruik van distale EPD in VAOS.

Samengevat, het gebruik van een distaal EPD bij VAOS is discutabel, er is geen bewijs van klasse I dat het voordeel van het gebruik van een distaal EPD bij VAOS kan ondersteunen. Hier zullen de onderzoekers deze prospectieve, single-center, gerandomiseerde, gecontroleerde studie uitvoeren om de veiligheid en werkzaamheid van distale EPD bij VAOS te analyseren.