Segurança e Eficácia do Dispositivo de Proteção Embólica Distal em Stent de Origem na Artéria Vertebral

As doenças cerebrovasculares isquêmicas estão associadas a uma alta taxa de mortalidade e incapacidade, como consequência, muitos estudos relacionados foram conduzidos para aperfeiçoar a profilaxia e o tratamento do AVC isquêmico. 2/3 do suprimento sanguíneo cerebral é oferecido pela artéria carótida interna (ICA), devido à alta taxa de morbidade e incapacidade do acidente vascular cerebral no território carotídeo, o acidente vascular cerebral causado pela estenose da ACI é sempre enfatizado pelos autores. Com o desenvolvimento da profundidade neste campo, o acidente vascular cerebral isquêmico na circulação posterior relacionado à estenose da artéria vertebral é gradualmente prestado atenção recentemente. O resultado do estudo de registro de circulação posterior do New England Medical Center revelou que 20% dos pacientes apresentavam estenose da origem da artéria vertebral (VAO), em 9% desses pacientes, nenhuma outra causa de acidente vascular cerebral foi identificada. O risco relativo de ter um acidente vascular cerebral ou morrer em pacientes com estenose VAO foi 6 vezes maior do que em pacientes sem estenose VAO. Portanto, a estenose VAO precisa de tratamento adequado para prevenir a potencialidade de acidente vascular cerebral isquêmico.

Atualmente existem três alternativas de tratamento para a estenose VAO extracraniana: medicamentosa, cirúrgica e angioplastia endovascular com stent. No entanto, a terapia médica se concentra principalmente na prevenção e retardo de eventos isquêmicos graves, além da terapia radical, e nem sempre é eficaz para melhorar os sintomas de isquemia da circulação posterior. A cirurgia é limitada por seu trauma grave e pelas taxas combinadas de morbimortalidade pós-operatória variando de 10% a 20%. Estudos retrospectivos relacionados demonstraram a segurança e a eficácia do stent na origem da artéria vertebral (VAOS) na estenose VAO. Em uma meta análise que resumiu 27 artigos sobre implante de stent na artéria vertebral extracraniana, Stayman observou que a taxa de ataque isquêmico transitório (AIT) e acidente vascular cerebral nos 30 dias pós-procedimento foi de 1,1% e 0,8%, respectivamente. A Compter etc. está conduzindo um estudo prospectivo de caso-controle para avaliar a segurança e a viabilidade do VAOS, cujo resultado final é considerado relativamente autêntico.

No entanto, algumas desvantagens na VAOS precisam de resolução adicional, como embolização causada por restos de placa, alta taxa de reestenose, vasoespasmo, dissecção do vaso. Especialmente, a embolização está associada não apenas às características da placa, mas também à anatomia das artérias vertebrais, que é potencialmente essencial para o alto risco de deslocamento dos detritos da placa. A origem da artéria vertebral é caracterizada por pequeno diâmetro e trajeto tortuoso. Dodevski analisou as artérias vertebrais de 30 pacientes e descobriu que 40% das artérias vertebrais dos pacientes eram tortuosas, o diâmetro da VAO no lado esquerdo estava na faixa entre 1,60-5,2 mm, média 3,33 ± 0,89 mm, e no lado direito de 1,64-5,40 mm, média 3,19 ± 0,98 mm. A tortuosidade e o pequeno diâmetro no VAO aumentarão a dificuldade da operação e o tempo do procedimento. Borhanis resumiu 27 artigos enfocando a angioplastia de origem vertebral e concluiu que dos 808 pacientes submetidos à angioplastia com stent, a taxa combinada de AVC e AIT dentro de 1 mês após a colocação do stent foi de 6,9%.

Em relação ao deslocamento de detritos da placa, o dispositivo de proteção embólica (EPD) é aplicado recentemente para diminuir o risco de embolização. Mas a utilização de EPD em VAOS baseia-se principalmente em sua segurança e viabilidade em stent da artéria carótida (CAS). Na CAS, os dispositivos de proteção embólica cerebral podem efetivamente reduzir a incidência de ataque isquêmico transitório, acidente vascular cerebral e outros eventos adversos relacionados. O Comitê de Segurança dos EUA recomendou a interrupção do CAS desprotegido, porque a taxa de AVC em 30 dias foi 3,9 vezes maior do que a do CAS com proteção cerebral. No entanto, o VAOS é diferente do CAS, e seu desempenho no CAS não pode servir como evidência científica médica para EPD distal no VAOS. Em primeiro lugar, a taxa de reestenose pós-operatória após VAOS é maior do que a de CAS, variando de 20% a 66,7%. circulação[13]. Em terceiro lugar, a estrutura microscópica do VAO é caracterizada por fibras elásticas e músculos lisos. Essas distinções indicam que os investigadores devem fazer uma distinção entre CAS e VAOS em termos de intervenção intravascular. Quanto ao uso de EPD em VAOS, nenhuma evidência de Classe Ⅰ pode verificar a segurança e eficácia de EPD e os médicos compartilham opiniões discrepantes. Alguns autores pensaram que os dispositivos de proteção distal irão suspender o processo de operação, aumentar o risco relacionado à operação e podem causar embolização durante a lesão cruzada e a recuperação, o que pode ser atribuído ao estresse de cisalhamento transitório. Além disso, alguns pacientes são intoleráveis ​​à cessação do fluxo causada pela DPE distal. Além disso, relatos de casos estrangeiros observaram que a utilização de EPD distal provavelmente induziria vasoespasmo e a difícil recuperação de EPD distal foi finalmente tratada por cirurgia secundária em alguns casos [14, 15]. No entanto, pequenos estudos de tamanho de amostra demonstraram que é seguro e viável usar EPD distal em VAOS. Qureshi etc. analisou retrospectivamente os dados clínicos de 12 pacientes submetidos a VAOS com proteção de filtro, o resultado revelou que nenhum evento de acidente vascular cerebral e morte ocorreu dentro de 1 mês de acompanhamento. Em um estudo multicêntrico, Edgell etc. analisou contrastantemente os dados de pacientes submetidos a VAOS com e sem EPD distal, a taxa de AIT e AVC em 1 mês entre os dois grupos não mostrou diferença significativa. Divani etc. analisou detritos de placa capturados por EPDs em 14 pacientes submetidos a VAOS com dispositivos de proteção distal, o resultado revelou que, em relação ao tamanho do filtro, a proporção de detritos capturados variou de 0,1% a 22% nos filtros VA, portanto , Divani recomendou o uso de EPD distal em VAOS.

Em resumo, o uso de EPD distal em VAOS é discutível, nenhuma evidência de classe I pode apoiar a vantagem do uso de EPD distal em VAOS. Aqui, os investigadores conduzirão este estudo prospectivo, de centro único, randomizado e controlado com o objetivo de analisar a segurança e a eficácia da EPD distal na VAOS.