椎骨動脈起始ステント留置における遠位塞栓保護装置の安全性と有効性

虚血性脳血管疾患は、高い死亡率と障害率に関連しており、その結果、虚血性脳卒中の完全な予防と治療のために多くの関連試験が実施されました。 脳血液供給の 2/3 は内頸動脈 (ICA) によって提供されますが、頸動脈領域脳卒中の高い罹患率と障害率のために、ICA 狭窄による脳卒中は常に著者によって強調されています。 近年、この分野の深化に伴い、椎骨動脈狭窄に関連する後循環の虚血性脳卒中が徐々に注目されている。 ニューイングランド医療センターの後方循環登録研究の結果、患者の 20% に椎骨動脈起始部 (VAO) 狭窄が見られ、これらの患者の 9% では脳卒中の他の原因が特定されなかったことが明らかになりました。 VAO狭窄のある患者の脳卒中または死亡の相対リスクは、VAO狭窄のない患者の6倍でした。 したがって、VAO 狭窄は、虚血性脳卒中の可能性を防ぐために適切な管理が必要です。

現在、頭蓋外VAO狭窄には、内科、手術、血管内ステント血管形成術の3つの治療法があります。 しかし、内科的治療は根治的治療以外に重篤な虚血性イベントの予防と遅延が主な目的であり、必ずしも後循環虚血の症状の改善に有効であるとは限りません。 手術は、その深刻な外傷と、10% から 20% の範囲の術後の罹患率と死亡率の組み合わせによって制限されています。 関連するレトロスペクティブ研究では、VAO 狭窄における椎骨動脈オリジン ステント留置 (VAOS) の安全性と有効性が実証されています。 頭蓋外椎骨動脈ステント術に関する 27 の記事をまとめたメタ分析で、Stayman は処置後 30 日以内の一過性脳虚血発作 (TIA) と脳卒中の割合がそれぞれ 1.1% と 0.8% であることを観察しました。 Compter などは、VAOS の安全性と実現可能性を評価するために前向き症例対照研究を実施しており、その最終結果は比較的信頼できると考えられています。

ただし、VAOS のいくつかの欠点には、プラークの残骸による塞栓、高い再狭窄率、血管痙攣、血管解離など、追加の解決が必要です。 特に、塞栓形成は、プラークの特徴だけでなく、椎骨動脈の解剖学的構造にも関連しており、これはプラークの破片が除去されるリスクが高い可能性があるためです。 椎骨動脈の起始部は、径が小さく曲がりくねっているのが特徴です。 Dodevski は 30 人の患者の椎骨動脈を分析し、患者の椎骨動脈の 40% が曲がりくねっており、左側の VAO の直径が 1.60 ～ 5.2 の範囲にあることを発見しました。 mm、平均 3.33 ± 0.89 mm、右側は 1.64 から 5.40 mm、平均 3.19 ± 0.98 mm。 VAO のねじれと小さな直径は、操作の難しさと手続きの時間を増加させます。 Borhanis は、脊椎起源の血管形成術に焦点を当てた 27 の記事を要約し、ステント血管形成術を受けた 808 人の患者のうち、ステント留置後 1 か月以内の脳卒中と TIA の合計率は 6.9% であると結論付けました。

プラークの破片の除去に関して、塞栓形成のリスクを減らすために塞栓保護装置 (EPD) が最近適用されます。 しかし、VAOS における EPD の利用は、主に頸動脈ステント術 (CAS) における安全性と実現可能性に基づいています。 CAS では、脳塞栓保護装置は、一過性脳虚血発作、脳卒中、およびその他の関連する有害事象の発生を効果的に減らすことができます。 米国安全委員会は、脳卒中の 30 日間の発生率が、脳を保護した CAS よりも 3.9 倍高かったため、保護されていない CAS を中止することを推奨しました。 ただし、VAOS は CAS とは異なり、CAS でのパフォーマンスは、VAOS の遠位 EPD の医学的証拠としては役立ちません。 第一に、VAOS 後の術後再狭窄率は CAS のそれよりも高く、20% から 66.7% の範囲です。第二に、VAO は、頭蓋外頸動脈と比較して、潰瘍形成および管腔内出血の発生率が低い同心円状、線維性、および平滑な病変によって特徴付けられます。循環[13]。 第三に、VAO の微視的構造は、弾性繊維と平滑筋を特徴としています。 これらの違いは、研究者が血管内介入に関して CAS と VAOS を区別する必要があることを示しています。 VAOS での EPD の使用に関しては、EPD の安全性と有効性を証明できるクラス I のエビデンスはなく、臨床医は異なる意見を共有しています。 一部の著者は、遠位保護装置が手術プロセスを一時停止し、手術関連のリスクを高め、交差病変および回収中に塞栓形成を引き起こす可能性があると考えています。 さらに、一部の患者は、遠位 EPD によって引き起こされる流れの停止に耐えられません。 さらに、海外の症例報告では、遠位 EPD の使用が血管痙攣を誘発する可能性が高く、最終的に遠位 EPD の回収が困難な場合は、二次手術によって最終的に管理されていることも指摘されています [14, 15]。 ただし、小規模なサンプルサイズの研究では、VAOS で遠位 EPD を使用することが安全で実行可能であることが示されました。 Qureshi らは、12 人の患者の臨床データをレトロスペクティブに分析し、フィルター保護を使用して VAOS を施行しました。その結果、1 か月の追跡調査で脳卒中や死亡のイベントが発生しなかったことが明らかになりました。 多施設共同研究では、Edgell らは、遠位 EPD を使用した場合と使用しない場合の VAOS を受けた患者のデータを対照的に分析しましたが、2 つのグループ間で 1 か月以内の TIA と脳卒中の発生率に有意差は示されませんでした。 Divani らは、遠位保護デバイスを使用して VAOS を受けた 14 人の患者の EPD によって捕捉されたプラークの破片を分析した結果、フィルターのサイズに対して、捕捉された破片の割合が VA フィルターで 0.1% から 22% の範囲であることが明らかになりました。 、Divani は、VAOS での遠位 EPD の使用を推奨しました。

要約すると、VAOS での遠位 EPD の使用は議論の余地があり、VAOS での遠位 EPD の使用の利点を支持できるクラス I の証拠はありません。 ここでは、研究者は、VAOS における遠位 EPD の安全性と有効性を分析することを目的として、この前向きな単一施設の無作為化対照試験を実施します。