Säkerhet och effektivitet för distala emboliska skyddsanordningar vid stenting av vertebral artär

Ischemiska cerebrovaskulära sjukdomar är förknippade med en hög dödlighets- och invaliditetsfrekvens, som en konsekvens av detta genomfördes många relaterade prövningar för att perfekta profylax och behandling av ischemisk stroke. 2/3 av den cerebrala blodtillförseln erbjuds av Internal carotid artery(ICA), på grund av hög morbilitet och funktionsnedsättning vid stroke i halspulsådern, framhävs alltid stoke orsakad av ICA-stenos av författarna. Med utvecklingen till djupet inom detta område har ischemisk stroke i den bakre cirkulationen relaterad till vertebral artärstenos gradvis uppmärksammats nyligen. Resultatet från New England Medical Centers bakre cirkulationsregisterstudie visade att 20 % av patienterna befanns ha vertebral artery origin (VAO) stenos, hos 9 % av dessa patienter identifierades ingen annan orsak till stroke. Den relativa risken för att få en stroke eller att dö hos patienter med VAO-stenos var 6 gånger än för patienter utan VAO-stenos. Därför behöver VAO-stenos lämplig behandling för att förhindra risken för ischemisk stroke.

Numera finns det tre behandlingsalternativ för extrakraniell VAO-stenos: medicin, kirurgi och endovaskulär stentangioplastik. Men medicinsk terapi fokuserar huvudsakligen på att förebygga och försena allvarliga ischemiska händelser förutom radikal terapi, och det är inte alltid effektivt för att förbättra symtom på bakre cirkulationsischemi. Kirurgi begränsas av dess allvarliga trauma och den kombinerade postoperativa sjukligheten och dödligheten som sträcker sig från 10 % till 20 %. Endovaskulär stentangioplastik var genomförbar vid ICA-stenos som rapporterats i litteratur, och det främjar användningen av stent vid VAO-stenos under de senaste åren. Relaterade retrospektiva studier har visat säkerheten och effekten av vertebral artery origin stenting (VAOS) vid VAO-stenos. I en metaanalys som sammanfattade 27 artiklar om extrakraniell vertebral artär stenting, observerade Stayman att frekvensen av transient ischemisk attack (TIA) och stroke inom 30 dagar efter proceduren var 1,1 % respektive 0,8 %. Compter etc. genomför en prospektiv fallkontrollstudie för att bedöma säkerheten och genomförbarheten av VAOS, vars slutresultat anses vara relativt autentiskt.

Vissa nackdelar i VAOS kräver dock ytterligare upplösning, såsom embolisering orsakad av plackskräp, hög restenosfrekvens, vasospasm, kärldissektion. Särskilt är embolisering förknippad med inte bara plackkarakteristika utan också anatomi hos kotartärerna, vilket är potentiellt väsentligt för hög risk för att plackskräp lossnar. Ursprunget till vertebral artär kännetecknas av liten diameter och slingrande förlopp. Dodevski analyserade 30 patienters vertebrala artärer och fann att 40 % av patienternas vertebrala artärer var slingrande, diametern på VAO på vänster sida låg i intervallet 1,60-5,2 mm, medelvärde 3,33 ± 0,89 mm, och på höger sida från 1,64-5,40 mm, medelvärde 3,19 ± 0,98 mm. Tortuositet och liten diameter i VAO kommer att öka operationssvårigheter och procedurtid. Borhan sammanfattade 27 artiklar som fokuserade på angioplastik med vertebralt ursprung och drog slutsatsen att av de 808 patienterna som genomgick stentangioplastik var den kombinerade frekvensen av stroke och TIA inom 1 månad efter stentningen 6,9 %.

När det gäller avlägsnande av plackskräp har embolisk skyddsanordning (EPD) nyligen använts för att minska risken för embolisering. Men användningen av EPD i VAOS är huvudsakligen baserad på dess säkerhet och genomförbarhet vid halsartärstenting (CAS). I CAS kan cerebrala emboliska skyddsanordningar effektivt minska förekomsten av övergående ischemisk attack, stroke och andra relaterade biverkningar. Den amerikanska säkerhetskommittén rekommenderade att man skulle stoppa oskyddad CAS, eftersom 30-dagarsfrekvensen av stroke var 3,9 gånger högre än den för CAS med cerebralt skydd. Men VAOS skiljer sig från CAS, och dess prestanda i CAS kan inte fungera som medicinska vetenskapliga bevis för distal EPD i VAOS. För det första är frekvensen av postoperativ restenos efter VAOS högre än den för CAS, från 20 % till 66,7 %. För det andra kännetecknas VAO av koncentriska, fibrösa och jämna lesioner med lägre förekomst av sårbildning och intraluminal blödning jämfört med extrakraniell halsartär cirkulation[13]. För det tredje är den mikroskopiska strukturen hos VAO med elastiska fibrer och glatta muskler. Dessa distinktioner indikerar att utredare bör göra en skillnad mellan CAS och VAOS när det gäller intravaskulär intervention. När det gäller användningen av EPD i VAOS kan inga klass Ⅰ bevis verifiera säkerheten och effekten av EPD och läkare delar avvikande åsikter. Vissa författare trodde att distala skyddsanordningar kommer att avbryta operationsprocessen, öka operationsrelaterade risker och kan orsaka embolisering under korsande lesion och återhämtning, vilket kan hänföras till övergående skjuvspänning. Dessutom är vissa patienter outhärdliga för flödesavbrott orsakat av distal EPD. Dessutom noterade utländska fallrapporter till och med att användning av distal EPD sannolikt skulle inducera vasospasm och svår återhämtning av distal EPD kunde slutligen hanteras genom sekundär kirurgi i vissa fall [14, 15]. Små provstorleksstudier visade dock att det är säkert och genomförbart att använda distal EPD i VAOS. Qureshi etc. analyserade retrospektivt kliniska data från 12 patienter genomgick VAOS med filterskydd, resultatet visade att inga stroke och dödsfall inträffade inom 1 månads uppföljning. I en multicenterstudie analyserade Edgell etc. kontrastivt data från patienter som genomgick VAOS med och utan distal EPD, frekvensen av TIA och stroke inom 1 månad mellan de två grupperna visade ingen signifikant skillnad. Divani etc. analyserade plackskräp som fångats av EPD hos 14 patienter som genomgick VAOS med distala skyddsanordningar, resultatet visade att i förhållande till storleken på filtret varierade andelen infångade skräp från 0,1 % till 22 % i VA-filtren, därför , rekommenderade Divani användning av distal EPD i VAOS.

Sammanfattningsvis är användningen av distal EPD i VAOS diskutabel, inga klass I-bevis kan stödja fördelen med användning av distal EPD i VAOS. Här kommer utredarna att genomföra denna prospektiva, singelcenter, randomiserad kontrollerade studie som syftar till att analysera säkerheten och effekten av distal EPD i VAOS.