Bezpieczeństwo i skuteczność dystalnego urządzenia zabezpieczającego przed zatorem w stentowaniu pochodzenia tętnicy kręgowej

Niedokrwienne choroby naczyniowo-mózgowe wiążą się z wysokim wskaźnikiem śmiertelności i inwalidztwa, w związku z czym przeprowadzono wiele badań w celu doskonałej profilaktyki i leczenia udaru niedokrwiennego mózgu. 2/3 ukrwienia mózgu zapewnia tętnica szyjna wewnętrzna (ICA), ze względu na dużą chorobowość i niesprawność udaru tętnicy szyjnej, autorzy zawsze podkreślają udar wywołany zwężeniem tętnicy szyjnej. Wraz z pogłębiającym się rozwojem tej dziedziny, w ostatnim czasie coraz częściej zwraca się uwagę na udar niedokrwienny w krążeniu tylnym związany ze zwężeniem tętnicy kręgowej. Wyniki badania rejestru tylnego krążenia w centrum medycznym w Nowej Anglii wykazały, że u 20% pacjentów stwierdzono zwężenie tętnicy kręgowej (VAO), u 9% tych pacjentów nie zidentyfikowano żadnej innej przyczyny udaru. Względne ryzyko wystąpienia udaru mózgu lub zgonu u pacjentów ze zwężeniem VAO było 6 razy większe niż u pacjentów bez zwężenia VAO. Dlatego zwężenie VAO wymaga odpowiedniego leczenia, aby zapobiec potencjalnemu udarowi niedokrwiennemu.

Obecnie istnieją trzy możliwości leczenia pozaczaszkowego zwężenia VAO: medycyna, chirurgia i wewnątrznaczyniowa angioplastyka stentów. Jednak terapia medyczna koncentruje się głównie na zapobieganiu i opóźnianiu ciężkich incydentów niedokrwiennych innych niż terapia radykalna i nie zawsze jest skuteczna w łagodzeniu objawów niedokrwienia tylnego krążenia. Chirurgia jest ograniczona ze względu na jej poważny uraz oraz łączne wskaźniki chorobowości i śmiertelności pooperacyjnej w zakresie od 10% do 20%. Wewnątrznaczyniowa angioplastyka stentu była możliwa do wykonania w zwężeniu ICA, jak opisano w literaturze, co sprzyja wykorzystaniu stentu w zwężeniu VAO w ostatnich latach. Powiązane badania retrospektywne wykazały bezpieczeństwo i skuteczność stentowania tętnicy kręgowej (VAOS) w zwężeniu VAO. W metaanalizie, która podsumowała 27 artykułów na temat stentowania tętnicy kręgowej pozaczaszkowej, Stayman zauważył, że odsetek przemijającego ataku niedokrwiennego (TIA) i udaru mózgu w ciągu 30 dni po zabiegu wynosił odpowiednio 1,1% i 0,8%. Firma Compter itp. prowadzi prospektywne badanie kliniczno-kontrolne w celu oceny bezpieczeństwa i wykonalności VAOS, którego ostateczny wynik uważa się za względnie autentyczny.

Jednak niektóre wady VAOS wymagają dodatkowego rozwiązania, takie jak embolizacja spowodowana resztkami blaszki miażdżycowej, wysoka częstość restenozy, skurcz naczyń, rozwarstwienie naczynia. W szczególności embolizacja jest związana nie tylko z charakterystyką blaszki miażdżycowej, ale także z anatomią tętnic kręgowych, co potencjalnie ma istotne znaczenie dla wysokiego ryzyka przemieszczania się resztek blaszki miażdżycowej. Odejście tętnicy kręgowej charakteryzuje się małą średnicą i krętym przebiegiem. Dodevski przeanalizował tętnice kręgowe 30 pacjentów i stwierdził, że 40% tętnic kręgowych pacjentów było krętych, średnica VAO po stronie lewej mieściła się w przedziale 1,60-5,2 mm, średnio 3,33 ± 0,89 mm, a po stronie prawej od 1,64-5,40 mm, średnio 3,19 ± 0,98 mm. Krętość i mała średnica w VAO zwiększają trudność operacji i czas zabiegu. Borhani podsumował 27 artykułów poświęconych angioplastyce pochodzenia kręgowego i stwierdził, że wśród 808 pacjentów poddanych angioplastyce stentu, łączna częstość udaru mózgu i TIA w ciągu 1 miesiąca po stentowaniu wyniosła 6,9%.

Jeśli chodzi o usuwanie resztek blaszki miażdżycowej, ostatnio stosuje się urządzenie zabezpieczające przed zatorem (EPD), aby zmniejszyć ryzyko zatorowości. Ale wykorzystanie EPD w VAOS opiera się głównie na jego bezpieczeństwie i wykonalności w stentowaniu tętnic szyjnych (CAS). W CAS mózgowe urządzenia zabezpieczające przed zatorem mogą skutecznie zmniejszyć częstość występowania przemijającego napadu niedokrwiennego, udaru mózgu i innych powiązanych zdarzeń niepożądanych. Komitet Bezpieczeństwa USA zalecił zaprzestanie stosowania CAS bez zabezpieczenia, ponieważ 30-dniowy wskaźnik udaru był 3,9 razy wyższy niż w przypadku CAS z ochroną mózgu. Jednak VAOS różni się od CAS, a jego działanie w CAS nie może służyć jako dowód medyczny dla dystalnej EPD w VAOS. Po pierwsze, częstość restenozy pooperacyjnej po VAOS jest wyższa niż po CAS i waha się od 20% do 66,7%. Po drugie, VAO charakteryzują się koncentrycznymi, włóknistymi i gładkimi zmianami z mniejszą częstością występowania owrzodzeń i krwotoków w świetle tętnicy szyjnej w porównaniu z zewnątrzczaszkową tętnicą szyjną obieg[13]. Po trzecie, mikroskopijna struktura VAO charakteryzuje się elastycznymi włóknami i mięśniami gładkimi. Te rozróżnienia wskazują, że badacze powinni dokonać rozróżnienia między CAS i VAOS pod względem interwencji wewnątrznaczyniowej. Jeśli chodzi o stosowanie EPD w VAOS, żadne dowody klasy Ⅰ nie mogą zweryfikować bezpieczeństwa i skuteczności EPD, a klinicyści mają rozbieżne opinie. Niektórzy autorzy uważali, że dystalne urządzenia zabezpieczające wstrzymują proces operacyjny, zwiększają ryzyko związane z operacją i mogą powodować zatorowość podczas krzyżowania się uszkodzeń i pobierania, co może odnosić się do przejściowego naprężenia ścinającego. Ponadto niektórzy pacjenci nie tolerują ustania przepływu spowodowanego przez dystalną EPD. Co więcej, w zagranicznych opisach przypadków odnotowano nawet, że użycie dystalnej EPD prawdopodobnie wywołało skurcz naczyń, a trudne odzyskanie dystalnej EPD było ostatecznie w niektórych przypadkach zarządzane przez operację wtórną [14, 15]. Jednak badania na małych próbach wykazały, że stosowanie dystalnej EPD w VAOS jest bezpieczne i wykonalne. Qureshi i inni przeanalizowali retrospektywnie dane kliniczne 12 pacjentów poddanych zabiegowi VAOS z filtrem ochronnym. Wynik wykazał, że w ciągu 1 miesiąca obserwacji nie wystąpił żaden udar ani zgon. W wieloośrodkowym badaniu Edgell i inni przeanalizowali kontrastowo dane pacjentów poddanych VAOS z i bez dystalnej EPD, częstość TIA i udaru w ciągu 1 miesiąca między dwiema grupami nie wykazała znaczącej różnicy. Firma Divani i inni przeanalizowali szczątki płytki wychwycone przez EPD u 14 pacjentów, którzy przeszli VAOS z dystalnymi urządzeniami ochronnymi. Wynik wykazał, że w stosunku do rozmiaru filtra, odsetek wychwyconych resztek w filtrach VA wahał się od 0,1% do 22%, stąd , Divani zalecił stosowanie dystalnej EPD w VAOS.

Podsumowując, stosowanie dystalnej EPD w VAOS jest dyskusyjne, żadne dowody klasy I nie potwierdzają korzyści z zastosowania dystalnej EPD w VAOS. Tutaj badacze przeprowadzą to prospektywne, jednoośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie mające na celu analizę bezpieczeństwa i skuteczności dystalnej EPD w VAOS.