Sikkerhed og effektivitet af distal embolisk beskyttelsesanordning ved stenting af vertebral arterie

Iskæmiske cerebrovaskulære sygdomme er forbundet med en høj dødeligheds- og invaliditetsrate, som en konsekvens heraf blev mange relaterede forsøg udført for at perfektionere profylakse og behandling af iskæmisk slagtilfælde. 2/3 af cerebral blodforsyning tilbydes af Internal carotid artery(ICA), på grund af høj morbilitet og invaliditetsrate af halsslagtilfælde, er stoke forårsaget af ICA stenose altid understreget af forfattere. Med udviklingen til dybden på dette område er iskæmisk slagtilfælde i posterior cirkulation relateret til vertebral arteriestenose gradvist blevet opmærksomhed for nylig. Resultatet fra New England Medical Centers posterior cirkulationsregisterundersøgelse viste, at 20 % af patienterne viste sig at have vertebral arterie-oprindelse (VAO) stenose, hos 9 % af disse patienter blev ingen anden årsag til slagtilfælde identificeret. Den relative risiko for at få et slagtilfælde eller at dø hos patienter med VAO-stenose var 6 gange end for patienter uden VAO-stenose. Derfor har VAO stenose brug for passende behandling for at forhindre potentialet for iskæmisk slagtilfælde.

I dag er der tre behandlingsalternativer for ekstrakraniel VAO-stenose: medicin, kirurgi og endovaskulær stent-angioplastik. Medicinsk terapi fokuserer dog hovedsageligt på forebyggelse og forsinkelse af andre alvorlige iskæmiske hændelser end radikal terapi, og det er ikke altid effektivt til at forbedre symptomer på posterior cirkulationsiskæmi. Kirurgi er begrænset af dets alvorlige traumer og den kombinerede postoperative morbiditet og dødelighed, der spænder fra 10 % til 20 %. Endovaskulær stentangioplastik var mulig ved ICA-stenose som rapporteret i litteratur, og det fremmer brugen af ​​stent ved VAO-stenose i de senere år. Relaterede retrospektive undersøgelser har vist sikkerheden og effektiviteten af ​​vertebral artery origin stenting (VAOS) ved VAO stenose. I en Meta-analyse, der opsummerede 27 artikler om ekstrakraniel vertebral arteriestenting, observerede Stayman, at frekvensen af ​​forbigående iskæmisk anfald (TIA) og slagtilfælde inden for postprocedurelige 30 dage var henholdsvis 1,1 % og 0,8 %. Compter etc. udfører en prospektiv case-kontrol undersøgelse for at vurdere sikkerheden og gennemførligheden af ​​VAOS, hvis endelige resultat menes at være relativt autentisk.

Nogle ulemper ved VAOS kræver dog yderligere opløsning, såsom embolisering forårsaget af plaquerester, høj restenoserate, vasospasme, kardissektion. Især er embolisering forbundet med ikke kun plakkarakteristik, men også anatomi af vertebrale arterier, hvilket potentielt er afgørende for høj risiko for, at plakaffald fjernes. Oprindelsen af ​​vertebral arterie er karakteriseret med lille diameter og snoede forløb. Dodevski analyserede 30 patienters vertebrale arterier og fandt ud af, at 40% af patienternes vertebrale arterie var snoet, diameteren af ​​VAO på venstre side var i området mellem 1,60-5,2 mm, middel 3,33 ± 0,89 mm, og på højre side fra 1,64-5,40 mm, middelværdi 3,19 ± 0,98 mm. Tortuositet og lille diameter i VAO vil øge operationsbesvær og proceduretid. Borhan opsummerede 27 artikler, der fokuserede på angioplastik af vertebral oprindelse og konkluderede, at af de 808 patienter, der gennemgik stentangioplastik, var den kombinerede rate af slagtilfælde og TIA inden for 1 måned efter stenting 6,9 %.

Hvad angår fjernelse af plaquerester, er embolisk beskyttelsesanordning (EPD) blevet anvendt for nylig for at mindske risikoen for embolisering. Men brugen af ​​EPD i VAOS er hovedsageligt baseret på dets sikkerhed og gennemførlighed i carotisarteriestenting (CAS). I CAS kan cerebrale emboliske beskyttelsesanordninger effektivt reducere forekomsten af ​​forbigående iskæmisk anfald, slagtilfælde og andre relaterede bivirkninger. Den amerikanske sikkerhedskomité anbefalede at stoppe ubeskyttet CAS, fordi 30-dages rate af slagtilfælde var 3,9 gange højere end for CAS med cerebral beskyttelse. VAOS er dog forskellig fra CAS, og dets ydeevne i CAS kan ikke tjene som lægevidenskabeligt bevis for distal EPD i VAOS. For det første er frekvensen af ​​postoperativ restenose efter VAOS højere end for CAS, varierende fra 20% til 66,7%. For det andet er VAO karakteriseret ved koncentriske, fibrøse og glatte læsioner med lavere forekomst af ulceration og intraluminal blødning sammenlignet med ekstrakraniel halspulsåre cirkulation[13]. For det tredje er den mikroskopiske struktur af VAO kendetegnet med elastiske fibre og glatte muskler. Disse sondringer indikerer, at efterforskere bør skelne mellem CAS og VAOS med hensyn til intravaskulær intervention. Hvad angår brugen af ​​EPD i VAOS, kan intet Klasse Ⅰ bevis verificere sikkerheden og effektiviteten af ​​EPD, og ​​klinikere deler uoverensstemmelser. Nogle forfattere mente, at distale beskyttelsesanordninger vil suspendere operationsprocessen, øge operationsrelateret risiko og kan forårsage embolisering under krydsende læsion og genfinding, som kan henføres til forbigående forskydningsspænding. Derudover er nogle patienter utålelige over for flowstop forårsaget af distal EPD. Desuden bemærkede udenlandske case-rapporter endda, at brug af distal EPD sandsynligvis ville inducere vasospasme, og vanskelig genfinding af distal EPD blev endelig styret ved sekundær kirurgi i nogle tilfælde[14, 15]. Imidlertid viste små prøvestørrelsesundersøgelser, at det er sikkert og muligt at bruge distal EPD i VAOS. Qureshi etc. analyserede retrospektivt kliniske data fra 12 patienter, der gennemgik VAOS med filterbeskyttelse, resultatet viste, at der ikke forekom slagtilfælde og dødsfald inden for 1 måneds opfølgning. I en multicenterundersøgelse analyserede Edgell etc. kontrastivt data fra patienter, der gennemgik VAOS med og uden distal EPD, frekvensen af ​​TIA og slagtilfælde inden for 1 måned mellem de to grupper viste ingen signifikant forskel. Divani etc. analyserede plaquerester opfanget af EPD'er hos 14 patienter, der gennemgik VAOS med distale beskyttelsesanordninger, resultatet afslørede, at i forhold til størrelsen af ​​filteret varierede andelen af ​​opfanget affald fra 0,1 % til 22 % i VA-filtrene, derfor , Divani anbefalede brugen af ​​distal EPD i VAOS.

Sammenfattende er brugen af ​​distal EPD i VAOS diskutabel, ingen klasse I beviser kan understøtte fordelen ved brug af distal EPD i VAOS. Her vil efterforskerne udføre dette prospektive, enkeltcenter, randomiserede kontrollerede forsøg med det formål at analysere sikkerheden og effektiviteten af ​​distal EPD i VAOS.