Sikkerhet og effekt av distal embolisk beskyttelsesanordning ved stenting av vertebral arterieopprinnelse

Iskemiske cerebrovaskulære sykdommer er assosiert med høy dødelighet og uførhet, som en konsekvens av det ble mange relaterte studier utført for å perfeksjonere profylakse og behandling av iskemisk hjerneslag. 2/3 av cerebral blodtilførsel tilbys av Internal carotid artery(ICA), på grunn av høy morbilitet og funksjonshemming ved slag i halspulsårene, blir stoke forårsaket av ICA-stenose alltid understreket av forfattere. Med utviklingen til dybden på dette feltet, er iskemisk hjerneslag i bakre sirkulasjon relatert til vertebral arteriestenose gradvis blitt oppmerksomhet nylig. Utfall fra New England Medical Centers bakre sirkulasjonsregisterstudie viste at 20 % av pasientene ble funnet å ha vertebral arterie origin (VAO) stenose, hos 9 % av disse pasientene ble ingen annen årsak til hjerneslag identifisert. Den relative risikoen for å få hjerneslag eller å dø hos pasienter med VAO-stenose var 6 ganger enn for pasienter uten VAO-stenose. Derfor trenger VAO-stenose hensiktsmessig behandling for å forhindre muligheten for iskemisk slag.

I dag er det tre behandlingsalternativer for ekstrakraniell VAO-stenose: medisin, kirurgi og endovaskulær stent-angioplastikk. Medisinsk terapi fokuserer imidlertid hovedsakelig på forebygging og forsinkelse av alvorlige iskemiske hendelser annet enn radikal terapi, og det er ikke alltid effektivt å forbedre symptomene på posterior sirkulasjonsiskemi. Kirurgi er begrenset av dets alvorlige traumer og den kombinerte postoperative morbiditet og dødelighet som varierer fra 10 % til 20 %. Endovaskulær stent-angioplastikk var mulig ved ICA-stenose som rapportert i litteratur, og som fremmer bruken av stent ved VAO-stenose de siste årene. Relaterte retrospektive studier har vist sikkerheten og effekten av vertebral artery origin stenting (VAOS) ved VAO stenose. I en Meta-analyse som oppsummerte 27 artikler om ekstrakraniell vertebral arteriestenting, observerte Stayman at frekvensen av forbigående iskemisk angrep (TIA) og slag innen 30 dager etter prosedyre var henholdsvis 1,1 % og 0,8 %. Compter etc. gjennomfører en prospektiv case-control-studie for å vurdere sikkerheten og gjennomførbarheten av VAOS, hvis endelige utfall antas å være relativt autentisk.

Noen ulemper ved VAOS trenger imidlertid ytterligere oppløsning, som embolisering forårsaket av plakkrester, høy restenoserate, vasospasme, kardisseksjon. Spesielt er embolisering assosiert med ikke bare plakkkarakteristikk, men også anatomi av vertebrale arterier, noe som potensielt er avgjørende for høy risiko for at plakkrester fjernes. Opprinnelsen til vertebral arterie er karakterisert med liten diameter og kronglete forløp. Dodevski analyserte 30 pasienters vertebrale arterier og fant at 40 % av pasientenes vertebrale arterier var kronglete, diameteren til VAO på venstre side var i området mellom 1,60-5,2 mm, gjennomsnitt 3,33 ± 0,89 mm, og på høyre side fra 1,64-5,40 mm, gjennomsnitt 3,19 ± 0,98 mm. Tortuositet og liten diameter i VAO vil øke operasjonsvansker og prosedyretid. Borhan oppsummerte 27 artikler med fokus på angioplastikk av vertebral opprinnelse og konkluderte med at av de 808 pasientene gjennomgikk stentangioplastikk, var den kombinerte frekvensen av hjerneslag og TIA innen 1 måned etter stenting 6,9 %.

Når det gjelder fjerning av plakkrester, ble embolisk beskyttelsesanordning (EPD) nylig brukt for å redusere risikoen for embolisering. Men bruk av EPD i VAOS er hovedsakelig basert på sikkerheten og gjennomførbarheten ved stenting av halspulsåren (CAS). I CAS kan cerebrale emboliske beskyttelsesenheter effektivt redusere forekomsten av forbigående iskemisk angrep, hjerneslag og andre relaterte bivirkninger. Den amerikanske sikkerhetskomiteen anbefalte å stoppe ubeskyttet CAS, fordi 30-dagers rate av hjerneslag var 3,9 ganger høyere enn for CAS med cerebral beskyttelse. Imidlertid er VAOS forskjellig fra CAS, og ytelsen i CAS kan ikke tjene som medisinsk vitenskapelig bevis for distal EPD i VAOS. For det første er frekvensen av postoperativ restenose etter VAOS høyere enn for CAS, fra 20 % til 66,7 %. For det andre er VAO preget av konsentriske, fibrøse og glatte lesjoner med lavere forekomst av ulcerasjon og intraluminal blødning sammenlignet med ekstrakraniell halspulsåre sirkulasjon[13]. For det tredje er den mikroskopiske strukturen til VAO kjennetegnet med elastiske fibre og glatte muskler. Disse forskjellene indikerer at etterforskere bør skille mellom CAS og VAOS når det gjelder intravaskulær intervensjon. Når det gjelder bruken av EPD i VAOS, kan ingen klasse Ⅰ-bevis bekrefte sikkerheten og effekten til EPD, og ​​klinikere deler avvikende meninger. Noen forfattere mente at distale beskyttelsesanordninger vil suspendere operasjonsprosessen, øke operasjonsrelatert risiko og kan forårsake embolisering under kryssende lesjon og gjenfinning som kan være referert til forbigående skjærspenning. I tillegg er noen pasienter utålelige for strømningsstopp forårsaket av distal EPD. Videre bemerket utenlandske kasusrapporter til og med at bruk av distal EPD var sannsynlig å indusere vasospasme, og vanskelig gjenfinning av distal EPD ble til slutt håndtert ved sekundær kirurgi i noen tilfeller [14, 15]. Imidlertid viste små prøvestørrelsesstudier at det er trygt og mulig å bruke distal EPD i VAOS. Qureshi etc. analyserte retrospektivt kliniske data fra 12 pasienter gjennomgikk VAOS med filterbeskyttelse, utfallet avslørte at ingen hjerneslag og dødsfall skjedde innen 1 måneds oppfølging. I en multisenterstudie, Edgell etc. analyserte kontrastivt dataene til pasienter som gjennomgikk VAOS med og uten distal EPD, frekvensen av TIA og hjerneslag innen 1 måned mellom de to gruppene viste ingen signifikant forskjell. Divani etc. analyserte plakkrester fanget av EPD-er hos 14 pasienter som gjennomgikk VAOS med distale beskyttelsesenheter, resultatet viste at i forhold til størrelsen på filteret varierte andelen fanget rusk fra 0,1 % til 22 % i VA-filtrene, derfor , Divani anbefalte bruk av distal EPD i VAOS.

Oppsummert kan bruken av distal EPD i VAOS diskuteres, ingen klasse I-bevis kan støtte fordelen med bruk av distal EPD i VAOS. Her vil etterforskerne gjennomføre denne prospektive, enkeltsenter, randomiserte kontrollerte studien med sikte på å analysere sikkerheten og effekten av distal EPD i VAOS.