Sicurezza ed efficacia del dispositivo di protezione embolica distale nello stent di origine dell'arteria vertebrale

Le malattie cerebrovascolari ischemiche sono associate a un alto tasso di mortalità e disabilità, di conseguenza, sono stati condotti molti studi correlati per perfezionare la profilassi e il trattamento dell'ictus ischemico. 2/3 dell'afflusso di sangue cerebrale è offerto dall'arteria carotide interna (ICA), a causa dell'elevata morbilità e tasso di disabilità dell'ictus del territorio carotideo, l'ictus causato dalla stenosi dell'ICA è sempre sottolineato dagli autori. Con lo sviluppo in profondità in questo campo, recentemente si è gradualmente prestata attenzione all'ictus ischemico nella circolazione posteriore correlato alla stenosi dell'arteria vertebrale. I risultati dello studio del registro della circolazione posteriore del centro medico del New England hanno rivelato che il 20% dei pazienti presentava stenosi di origine dell'arteria vertebrale (VAO), nel 9% di questi pazienti non è stata identificata alcuna altra causa di ictus. Il rischio relativo di avere un ictus o morire nei pazienti con stenosi VAO era 6 volte superiore a quello dei pazienti senza stenosi VAO. Pertanto, la stenosi VAO necessita di una gestione appropriata per prevenire la possibilità di ictus ischemico.

Al giorno d'oggi ci sono tre alternative terapeutiche per la stenosi VAO extracranica: medicina, chirurgia e angioplastica con stent endovascolare. Tuttavia, la terapia medica si concentra principalmente sulla prevenzione e il ritardo di eventi ischemici gravi diversi dalla terapia radicale e non è sempre efficace per migliorare i sintomi dell'ischemia del circolo posteriore. La chirurgia è limitata dal suo grave trauma e dai tassi combinati di morbilità e mortalità postoperatoria che vanno dal 10% al 20%. Studi retrospettivi correlati hanno dimostrato la sicurezza e l'efficacia dello stenting dell'arteria vertebrale (VAOS) nella stenosi VAO. In una meta analisi che riassumeva 27 articoli sullo stenting dell'arteria vertebrale extracranica, Stayman ha osservato che il tasso di attacco ischemico transitorio (TIA) e ictus entro 30 giorni postprocedurali era rispettivamente dell'1,1% e dello 0,8%. Compter ecc. stanno conducendo uno studio prospettico caso-controllo per valutare la sicurezza e la fattibilità di VAOS, il cui risultato finale è ritenuto relativamente autentico.

Tuttavia, alcuni inconvenienti nella VAOS richiedono una risoluzione aggiuntiva, come l'embolizzazione causata da detriti di placca, alto tasso di restenosi, vasospasmo, dissezione vascolare. In particolare, l'embolizzazione è associata non solo alle caratteristiche della placca, ma anche all'anatomia delle arterie vertebrali, che è potenzialmente essenziale per l'alto rischio di dislocazione dei detriti della placca. L'origine dell'arteria vertebrale è caratterizzata da piccolo diametro e andamento tortuoso. Dodevski ha analizzato le arterie vertebrali di 30 pazienti e ha scoperto che il 40% dell'arteria vertebrale dei pazienti era tortuosa, il diametro del VAO sul lato sinistro era compreso tra 1,60 e 5,2 mm, media 3,33 ± 0,89 mm, e sul lato destro da 1,64-5,40 mm, media 3,19 ± 0,98 mm. La tortuosità e il piccolo diametro in VAO aumenteranno la difficoltà dell'operazione e il tempo procedurale. Borhani ha riassunto 27 articoli incentrati sull'angioplastica di origine vertebrale e ha concluso che degli 808 pazienti sottoposti ad angioplastica con stent, il tasso combinato di ictus e TIA entro 1 mese dopo lo stent era del 6,9%.

Per quanto riguarda la dislocazione dei detriti di placca, il dispositivo di protezione embolica (EPD) è stato recentemente applicato per ridurre il rischio di embolizzazione. Ma l'utilizzo di EPD in VAOS si basa principalmente sulla sua sicurezza e fattibilità nello stenting dell'arteria carotidea (CAS). In CAS, i dispositivi di protezione embolica cerebrale possono ridurre efficacemente l'incidenza di attacco ischemico transitorio, ictus e altri eventi avversi correlati. Il comitato per la sicurezza degli Stati Uniti ha raccomandato di interrompere il CAS non protetto, poiché il tasso di ictus a 30 giorni era 3,9 volte superiore a quello del CAS con protezione cerebrale. Tuttavia, VAOS è diverso da CAS e le sue prestazioni in CAS non possono servire come prova scientifica medica per EPD distale in VAOS. In primo luogo, il tasso di restenosi postoperatoria dopo VAOS è superiore a quello di CAS, variando dal 20% al 66,7%. In secondo luogo, le VAO sono caratterizzate da lesioni concentriche, fibrose e lisce con minore incidenza di ulcerazione ed emorragia intraluminale rispetto all'arteria carotide extracranica circolazione[13]. In terzo luogo, la struttura microscopica di VAO è caratterizzata da fibre elastiche e muscoli lisci. Queste distinzioni indicano che i ricercatori dovrebbero fare una distinzione tra CAS e VAOS in termini di intervento intravascolare. Per quanto riguarda l'uso dell'EPD nella VAOS, nessuna prova di classe Ⅰ può verificare la sicurezza e l'efficacia dell'EPD e i medici condividono opinioni divergenti. Alcuni autori hanno ritenuto che i dispositivi di protezione distale sospenderanno il processo operatorio, aumenteranno il rischio correlato all'operazione e potrebbero causare embolizzazione durante l'attraversamento della lesione e il recupero, che potrebbe essere riconducibile a sollecitazioni di taglio transitorie. Inoltre, alcuni pazienti sono intollerabili alla cessazione del flusso causata da EPD distale. Inoltre, rapporti di casi stranieri hanno persino notato che l'utilizzo dell'EPD distale era probabile indurre vasospasmo e il difficile recupero dell'EPD distale è stato infine gestito in alcuni casi da un intervento chirurgico secondario [14, 15]. Tuttavia, studi su campioni di piccole dimensioni hanno dimostrato che è sicuro e fattibile utilizzare l'EPD distale nella VAOS. Qureshi ecc. ha analizzato retrospettivamente i dati clinici di 12 pazienti sottoposti a VAOS con protezione del filtro, l'esito ha rivelato che non si sono verificati eventi di ictus e morte entro 1 mese di follow-up. In uno studio multicentrico, Edgell ecc. ha analizzato in modo contrastante i dati dei pazienti sottoposti a VAOS con e senza EPD distale, il tasso di TIA e ictus entro 1 mese tra i due gruppi non ha mostrato differenze significative. Divani ecc. hanno analizzato i detriti di placca catturati dagli EPD in 14 pazienti sottoposti a VAOS con dispositivi di protezione distale, il risultato ha rivelato che rispetto alle dimensioni del filtro, la percentuale di detriti catturati variava dallo 0,1% al 22% nei filtri VA, quindi , Divani ha raccomandato l'uso dell'EPD distale nella VAOS.

In sintesi, l'uso dell'EPD distale nella VAOS è discutibile, nessuna prova di classe I può supportare il vantaggio dell'uso dell'EPD distale nella VAOS. Qui, i ricercatori condurranno questo studio prospettico, monocentrico, controllato randomizzato con l'obiettivo di analizzare la sicurezza e l'efficacia dell'EPD distale nella VAOS.