Sécurité et efficacité du dispositif de protection embolique distale dans le stenting d'origine de l'artère vertébrale

Les maladies cérébrovasculaires ischémiques sont associées à un taux élevé de mortalité et d'invalidité, par conséquent, de nombreux essais connexes ont été menés pour perfectionner la prophylaxie et le traitement de l'AVC ischémique. 2/3 de l'approvisionnement en sang cérébral est offert par l'artère carotide interne (ICA), en raison de la forte morbilité et du taux d'invalidité des accidents vasculaires cérébraux du territoire carotidien, l'accident vasculaire cérébral causé par la sténose de l'ICA est toujours souligné par les auteurs. Avec le développement en profondeur dans ce domaine, l'AVC ischémique dans la circulation postérieure lié à la sténose de l'artère vertébrale fait progressivement l'objet d'une attention récente. Les résultats de l'étude du registre de la circulation postérieure du centre médical de la Nouvelle-Angleterre ont révélé que 20 % des patients présentaient une sténose de l'origine de l'artère vertébrale (VAO), chez 9 % de ces patients, aucune autre cause d'AVC n'a été identifiée. Le risque relatif d'avoir un accident vasculaire cérébral ou de mourir chez les patients présentant une sténose VAO était 6 fois supérieur à celui des patients sans sténose VAO. Par conséquent, la sténose VAO nécessite une prise en charge appropriée pour prévenir la possibilité d'un AVC ischémique.

Il existe aujourd'hui trois alternatives thérapeutiques pour la sténose extracrânienne du VAO : la médecine, la chirurgie et l'angioplastie endovasculaire par stent. Cependant, la thérapie médicale se concentre principalement sur la prévention et le retard des événements ischémiques graves autres que la thérapie radicale, et il n'est pas toujours efficace d'améliorer les symptômes de l'ischémie de la circulation postérieure. La chirurgie est limitée par son traumatisme grave et les taux combinés de morbidité et de mortalité postopératoires allant de 10 % à 20 % Des études rétrospectives connexes ont démontré l'innocuité et l'efficacité du stenting d'origine de l'artère vertébrale (VAOS) dans la sténose VAO. Dans une méta-analyse qui résumait 27 articles sur le stenting de l'artère vertébrale extracrânienne, Stayman a observé que le taux d'accident ischémique transitoire (AIT) et d'accident vasculaire cérébral dans les 30 jours suivant la procédure était de 1,1 % et 0,8 % respectivement. Compter etc. mènent une étude prospective cas-témoins pour évaluer la sécurité et la faisabilité du VAOS, dont le résultat final est considéré comme relativement authentique.

Cependant, certains inconvénients du VAOS nécessitent une résolution supplémentaire, comme l'embolisation causée par les débris de plaque, le taux élevé de resténose, le vasospasme, la dissection des vaisseaux. En particulier, l'embolisation est associée non seulement aux caractéristiques de la plaque, mais également à l'anatomie des artères vertébrales, qui est potentiellement essentielle au risque élevé de délogement des débris de plaque. L'origine de l'artère vertébrale est caractérisée par un petit diamètre et un parcours tortueux. Dodevski a analysé les artères vertébrales de 30 patients et a constaté que 40 % des artères vertébrales des patients étaient tortueuses, le diamètre du VAO sur le côté gauche était compris entre 1,60 et 5,2. mm, moyenne 3,33 ± 0,89 mm, et sur le côté droit de 1,64 à 5,40 mm, moyenne 3,19 ± 0,98 mm. La tortuosité et le petit diamètre du VAO augmenteront la difficulté de fonctionnement et le temps de procédure. Borhan a résumé 27 articles portant sur l'angioplastie d'origine vertébrale et a conclu que sur les 808 patients ayant subi une angioplastie par stent, le taux combiné d'AVC et d'AIT dans le mois suivant la pose du stent était de 6,9 %.

Concernant le délogement des débris de plaque, le dispositif de protection embolique (EPD) est appliqué depuis peu pour diminuer le risque d'embolisation. Mais l'utilisation de l'EPD dans le VAOS est principalement basée sur sa sécurité et sa faisabilité dans le stenting de l'artère carotide (CAS). Dans le CAS, les dispositifs de protection contre l'embolie cérébrale peuvent réduire efficacement l'incidence des accidents ischémiques transitoires, des accidents vasculaires cérébraux et d'autres événements indésirables associés. Le comité de sécurité des États-Unis a recommandé d'arrêter le CAS non protégé, car le taux d'AVC sur 30 jours était 3,9 fois plus élevé que celui du CAS avec protection cérébrale. Cependant, le VAOS est différent du CAS, et ses performances dans le CAS ne peuvent pas servir de preuve scientifique médicale pour l'EPD distale dans le VAOS. Premièrement, le taux de resténose postopératoire après VAOS est supérieur à celui du CAS, allant de 20 % à 66,7 %. Deuxièmement, les VAO sont caractérisées par des lésions concentriques, fibreuses et lisses avec une incidence plus faible d'ulcération et d'hémorragie intraluminale par rapport à l'artère carotide extracrânienne. circulation[13]. Troisièmement, la structure microscopique du VAO est caractérisée par des fibres élastiques et des muscles lisses. Ces distinctions indiquent que les enquêteurs devraient faire une distinction entre CAS et VAOS en termes d'intervention intravasculaire. Quant à l'utilisation de l'EPD dans le VAOS, aucune preuve de classe Ⅰ ne peut vérifier l'innocuité et l'efficacité de l'EPD et les cliniciens partagent des opinions divergentes. Certains auteurs pensaient que les dispositifs de protection distale suspendraient le processus opératoire, augmenteraient le risque lié à l'opération et pourraient provoquer une embolisation lors de la traversée de la lésion et de la récupération, ce qui pourrait être lié à une contrainte de cisaillement transitoire. De plus, certains patients sont intolérables à l'arrêt du flux causé par l'EPD distale. De plus, des rapports de cas étrangers ont même noté que l'utilisation de l'EPD distal était susceptible d'induire un vasospasme et que la récupération difficile de l'EPD distal était finalement gérée par une chirurgie secondaire dans certains cas [14, 15]. Cependant, des études portant sur de petits échantillons ont démontré qu'il est sûr et faisable d'utiliser l'EPD distale dans le VAOS. Qureshi etc. a analysé rétrospectivement les données cliniques de 12 patients ayant subi une VAOS avec protection par filtre, les résultats ont révélé qu'aucun événement d'accident vasculaire cérébral et de décès ne s'est produit dans le mois de suivi. Dans une étude multicentrique, Edgell etc. a analysé de manière contrastée les données des patients ayant subi une VAOS avec et sans EPD distale, le taux d'AIT et d'AVC dans un délai d'un mois entre les deux groupes n'a montré aucune différence significative. Divani etc. a analysé les débris de plaque capturés par les EPD chez 14 patients ayant subi une VAOS avec des dispositifs de protection distale, le résultat a révélé que par rapport à la taille du filtre, la proportion de débris capturés variait de 0,1 % à 22 % dans les filtres VA, d'où , Divani a recommandé l'utilisation de l'EPD distale dans le VAOS.

En résumé, l'utilisation de l'EPD distale dans le VAOS est discutable, aucune preuve de classe I ne peut soutenir l'avantage de l'utilisation de l'EPD distale dans le VAOS. Ici, les chercheurs mèneront cet essai prospectif, monocentrique et randomisé visant à analyser l'innocuité et l'efficacité de l'EPD distale dans le VAOS.