Безопасность и эффективность дистального устройства защиты от эмболии при стентировании позвоночной артерии

Ишемические цереброваскулярные заболевания связаны с высокой смертностью и инвалидизацией, вследствие чего было проведено множество связанных с ними исследований по совершенствованию профилактики и лечения ишемического инсульта. 2/3 кровоснабжения головного мозга обеспечивается внутренней сонной артерией (ВСА), в связи с высокой заболеваемостью и инвалидизацией каротидного бассейна авторы всегда подчеркивают инсульт, вызванный стенозом ВСА. С развитием в этой области в последнее время постепенно обращают внимание на ишемический инсульт в заднем круге кровообращения, связанный со стенозом позвоночной артерии. Результаты исследования регистра заднего кровообращения в медицинском центре Новой Англии показали, что у 20% пациентов был обнаружен стеноз позвоночной артерии (ВАО), у 9% этих пациентов не было выявлено никакой другой причины инсульта. Относительный риск развития инсульта или смерти у пациентов со стенозом ВАО был в 6 раз выше, чем у пациентов без стеноза ВАО. Следовательно, стеноз ВАО требует соответствующего лечения для предотвращения возможности ишемического инсульта.

В настоящее время существует три альтернативы лечения экстракраниального стеноза ВАО: медикаментозное, хирургическое и эндоваскулярная стентовая ангиопластика. Однако медикаментозная терапия, в отличие от радикальной терапии, в основном направлена ​​на предотвращение и замедление тяжелых ишемических событий, и она не всегда эффективна для улучшения симптомов ишемии заднего круга кровообращения. Хирургия ограничена ее серьезной травмой и комбинированной послеоперационной заболеваемостью и смертностью от 10% до 20%. Эндоваскулярная стентовая ангиопластика была возможна при стенозе ВСА, как сообщалось в литературе, и это способствует использованию стента при стенозе ВАО в последние годы. Связанные ретроспективные исследования продемонстрировали безопасность и эффективность стентирования позвоночной артерии (ВАОС) при стенозе ВАО. В мета-анализе, который обобщил 27 статей о стентировании экстракраниальных позвоночных артерий, Стейман отметил, что частота транзиторной ишемической атаки (ТИА) и инсульта в течение 30 дней после процедуры составила 1,1% и 0,8% соответственно. Compter и другие проводят проспективное исследование случай-контроль для оценки безопасности и осуществимости VAOS, окончательный результат которого считается относительно достоверным.

Однако некоторые недостатки ВАОС требуют дополнительного разрешения, такие как эмболизация, вызванная остатками бляшек, высокая частота рестеноза, вазоспазм, расслоение сосудов. В частности, эмболизация связана не только с характеристикой бляшки, но и с анатомией позвоночных артерий, что потенциально важно для высокого риска смещения остатков бляшки. Место отхождения позвоночной артерии характеризуется малым диаметром и извилистым ходом. Додевски проанализировал позвоночные артерии 30 пациентов и обнаружил, что у 40% пациентов позвоночная артерия была извитой, диаметр ВАО слева находился в пределах 1,60-5,2. мм, в среднем 3,33 ± 0,89 мм, а справа от 1,64-5,40 мм, среднее 3,19 ± 0,98 мм. Извилистость и малый диаметр ВАО увеличат сложность операции и время процедуры. Borhani обобщил 27 статей, посвященных ангиопластике позвоночного происхождения, и пришел к выводу, что из 808 пациентов, подвергшихся стентовой ангиопластике, комбинированная частота инсульта и ТИА в течение 1 месяца после стентирования составила 6,9%.

Что касается удаления остатков бляшек, в последнее время применяется устройство защиты от эмболии (EPD), чтобы снизить риск эмболизации. Но использование ЭПД при ВАОС в основном основано на его безопасности и применимости при стентировании сонных артерий (КАС). При КАС устройства для защиты от церебральных эмболов могут эффективно снижать частоту транзиторных ишемических атак, инсультов и других связанных с ними нежелательных явлений. Комитет по безопасности США рекомендовал прекратить незащищенную КАС, поскольку 30-дневная частота инсульта была в 3,9 раза выше, чем при КАС с церебральной защитой. Тем не менее, VAOS отличается от CAS, и его эффективность в CAS не может служить научным доказательством дистальных ЭПД при VAOS. Во-первых, частота послеоперационного рестеноза после ВАОС выше, чем после КАС, и составляет от 20% до 66,7%. Во-вторых, для ВАО характерны концентрические, фиброзные и гладкие поражения с меньшей частотой изъязвления и внутрипросветных кровоизлияний по сравнению с экстракраниальной сонной артерией. кровообращение[13]. В-третьих, микроскопическая структура ВАО представлена ​​эластическими волокнами и гладкой мускулатурой. Эти различия указывают на то, что исследователи должны различать CAS и VAOS с точки зрения внутрисосудистого вмешательства. Что касается использования ЭПД при ВАОС, никакие доказательства класса Ⅰ не могут подтвердить безопасность и эффективность ЭПД, и клиницисты расходятся во мнениях. Некоторые авторы считали, что дистальные защитные устройства будут приостанавливать операционный процесс, повышать риск, связанный с операцией, и могут вызывать эмболизацию при поперечном повреждении и извлечении, что может быть связано с преходящим напряжением сдвига. Кроме того, некоторые пациенты не переносят остановку потока, вызванную дистальной ЭПД. Более того, в зарубежных отчетах о клинических случаях даже отмечалось, что использование дистального ЭПД могло вызвать вазоспазм, а трудное извлечение дистального ЭПД в некоторых случаях в конечном итоге удавалось с помощью вторичной хирургии [14, 15]. Тем не менее, исследования с небольшим объемом выборки продемонстрировали безопасность и возможность использования дистальной ЭПД при ВАОС. Куреши и др. ретроспективно проанализировали клинические данные 12 пациентов, перенесших ВАОС с фильтрационной защитой, результаты показали, что в течение 1 месяца наблюдения не было инсульта и летальных исходов. В многоцентровом исследовании Edgell и др. при контрастном анализе данных пациентов, перенесших ВАОС с дистальной ЭПД и без нее, частота ТИА и инсульта в течение 1 месяца между двумя группами не показала значимой разницы. Дивани и др. проанализировали остатки бляшек, захваченные ЭПД у 14 пациентов, перенесших ВАОС с дистальными защитными устройствами, результаты показали, что по отношению к размеру фильтра доля захваченных частиц бляшек колебалась от 0,1% до 22% в ВА-фильтрах, следовательно Divani рекомендовал использовать дистальную ЭПД при ВАОС.

Таким образом, использование дистальной ЭПД при ВАОС является спорным, никакие доказательства класса I не могут подтвердить преимущества использования дистальной ЭПД при ВАОС. Здесь исследователи проведут это проспективное одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование, целью которого является анализ безопасности и эффективности дистальной ЭПД при ВАОС.