Impella CP s VA ECMO pro kardiogenní šok (REVERSE)

Venoarteriální extrakorporální membránová oxygenace (VA-ECMO) je indikována jako hemodynamická záchranná strategie u dekompenzovaného akutního nebo chronického srdečního selhání projevujícího se jako kardiogenní šok. Používá se napříč eitologiemi včetně post-infarktu myokardu, dilatační kardiomyopatie, akutní myokarditidy a postkardiotomického šoku. VA ECMO má řadu účinků na oběh, včetně zlepšené perfuze koncových orgánů a možná zlepšené koronární perfuze, a je mostem k dalším terapiím včetně trvalé pokročilé mechanické podpory oběhu, transplantace srdce a zotavení srdce.

Zařízení na podporu levé komory (LVAD) poskytují dlouhodobou mechanickou oběhovou podporu a také hluboce mechanicky odlehčují levou komoru. Mnoho klinických studií dokumentovalo zotavení srdce pomocí terapie LVAD s mírou mezi 10–60 % ve vybraných populacích. Velká část základní vědy zdokumentovala klíčovou roli mechanické zátěže při určování kontraktilní výkonnosti komor u různých druhů. Proto jak klinická data, tak základní laboratorní studie podporují názor, že hluboké ventrikulární odlehčení může vést ke zlepšení srdeční výkonnosti prostřednictvím různých mechanismů od spouštěné de novo proliferace kardiomyocytů, reverzní remodelace subcelulárního vápníku, změny extracelulární matrix srdce, reverzní remodelaci neurohormálního mileu, mezi mnoha dalšími.

Jedním z hlavních nedostatků periferního VA-ECMO je nedostatek odlehčení levé komory s přidruženou plicní kongescí, která může vykolejit klinické zlepšení a bránit zotavení srdce. Perkutánní VA-ECMO skutečně zvyšuje afterload LV v důsledku retrográdního průtoku krve a kvůli nedostatku ventilace může docházet k progresivní distenzi LV. Tyto stavy mohou vést k ucpané, tlakem přetížené komoře, a to i při absenci echokardiografické distenze komory. To lze zlepšit přidáním ventrikulárního mechanického odlehčení pomocí perkutánních terapií včetně perkutánního zařízení levé komory, Impella CP.

Na platformě VA-ECMO má přidání zařízení Impella ke snížení komorové zátěže za následek lepší přežití a obnovu komorového výkonu při kardiogenním šoku. V řadě malých studií vede použití dalších prostředků k odlehčení komory, hlavně Impella, k zotavení srdce a menší distenzi komory. Při chronickém srdečním selhání je pro zotavení srdce rozhodující přímé odlehčení komory.

Cílem této randomizované studie je určit, zda přidání časného přímého ventrikulárního odlehčení pomocí Impella CP vede k vyšší míře zotavení srdce, definované jako přežití bez mechanické podpory oběhu, transplantace srdce nebo inotropní podpory po třiceti dnech. Tato studie bude také zkoumat klinické, biochemické, echokardiografické a radiologické účinky VA ECMO s a bez přidání Impella CP k přímému odvzdušnění levé komory, aby se řešily doplňkové důležité otázky, jako jsou účinky na plicní kongesci.