Impella CP con VA ECMO para shock cardiogénico (REVERSE)

La oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO-VA) está indicada como estrategia de rescate hemodinámico en insuficiencia cardíaca aguda o crónica descompensada que se presenta como shock cardiogénico. Se ha utilizado en todas las etiologías, incluidas las posinfarto de miocardio, la miocardiopatía dilatada, la miocarditis aguda y el shock poscardiotomía. VA ECMO tiene una serie de efectos sobre la circulación que incluyen una mejor perfusión de órganos diana y posiblemente una mejor perfusión coronaria, y es un puente hacia otras terapias que incluyen soporte circulatorio mecánico avanzado permanente, trasplante cardíaco y recuperación cardíaca.

Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (LVAD, por sus siglas en inglés) brindan soporte circulatorio mecánico a largo plazo y también descargan profundamente mecánicamente el ventrículo izquierdo. Múltiples estudios clínicos han documentado la recuperación cardíaca usando la terapia LVAD, con una tasa entre el 10 y el 60 % en poblaciones seleccionadas. Una gran cantidad de ciencia básica ha documentado el papel fundamental de la carga mecánica en la determinación del rendimiento contráctil ventricular en todas las especies. Por lo tanto, tanto los datos clínicos como los estudios básicos de laboratorio respaldan la noción de que una descarga ventricular profunda puede mejorar el rendimiento cardíaco a través de una variedad de mecanismos que van desde la proliferación de cardiomiocitos desencadenada de novo, remodelación inversa del manejo del calcio subcelular, cambios en la matriz extracelular del corazón, remodelación del milleu neurohormal, entre muchos otros.

Una de las principales deficiencias del VA-ECMO periférico es la falta de descarga del ventrículo izquierdo, con la congestión pulmonar asociada, que puede descarrilar la mejoría clínica y dificultar la recuperación cardíaca. De hecho, la ECMO VA percutánea aumenta la poscarga del VI debido al flujo sanguíneo retrógrado y, debido a la falta de ventilación, puede haber una distensión progresiva del VI. Estas condiciones pueden resultar en un ventrículo congestionado y sobrecargado de presión, incluso en ausencia de distensión ventricular ecocardiográfica. Esto se puede mejorar con la adición de descarga mecánica ventricular usando terapias percutáneas que incluyen el dispositivo ventricular izquierdo percutáneo, Impella CP.

En la plataforma de VA-ECMO, la adición de un dispositivo Impella para reducir la carga ventricular da como resultado una mejor supervivencia y recuperación del rendimiento ventricular en el contexto de un shock cardiogénico. En varios estudios pequeños, el uso de medios adicionales para descargar el ventrículo, principalmente Impella, produce recuperación cardíaca y menos distensión ventricular. En la insuficiencia cardíaca crónica, la descarga ventricular directa es fundamental para la recuperación cardíaca.

El objetivo de este estudio aleatorizado es determinar si la adición de descarga ventricular directa precoz con Impella CP conduce a mayores tasas de recuperación cardiaca, definida como supervivencia libre de soporte circulatorio mecánico, trasplante cardiaco o soporte inotrópico a los treinta días. Este estudio también examinará los efectos clínicos, bioquímicos, ecocardiográficos y radiológicos de VA ECMO con y sin la adición de Impella CP para ventilar directamente el ventrículo izquierdo para abordar preguntas importantes adjuntas, como los efectos sobre la congestión pulmonar.