Vývoj adaptivní hluboké mozkové stimulace pro OCD (fáze 1a)

NÁBOR:

Potenciální účastníci budou odkázáni na náš program svými ošetřujícími lékaři, kteří budou o naší studii informováni prostřednictvím přímých dopisů a e-mailů mezi lékařem a lékařem. Subjekty se také mohou o studii dozvědět prostřednictvím skupin na podporu spotřebitelů, jako je International OCD Foundation (IOCDF), místních neziskových organizací a setkání místních podpůrných skupin a prostřednictvím běžných cest, které sdílejí informace.

ZÁPIS:

Subjekt je považován za zapsaný na základě podepsání informovaného souhlasu a je považován za způsobilého pro screening zkoušejícím. Rozhodovací schopnost, která zahrnuje porozumění, uznání, uvažování a schopnost vyjádřit volbu, bude posuzována jako součást procesu informovaného souhlasu. Proces informovaného souhlasu bude zahrnovat diskuse s rodinou pacienta a odesílajícím lékařem. Lékařské záznamy budou pečlivě přezkoumány, aby se určila přiměřenost minulých léčeb včetně CBT.

PROMÍTÁNÍ:

Potenciální subjekty splňující kritéria pro zařazení/vyloučení a ochotné zúčastnit se studie, jak bylo prokázáno podpisem informovaného souhlasu, budou zařazeny do studie a podstoupí screening.

Poté, co účastník podepíše požadované dokumenty, podstoupí dvě základní hodnocení rozmístěná po dobu přibližně 1 měsíce. Dokončí se diagnostické a screeningové hodnocení, po kterém následuje kompletní lékařské, neurologické a neurochirurgické hodnocení. Hodnotitelé budou vyškoleni a certifikováni v používání stupnic studie spravovaných lékařem. Účelem screeningových hodnocení je prokázat, že subjekt je ve stabilní klinické situaci včetně stabilního léčebného režimu a že je vážně symptomatický. Pokud tomu tak je a budou nadále splňovat kritéria pro zařazení/vyloučení, účastník přistoupí k léčbě (chirurgický zákrok k implantaci systému DBS. Konečný výběr kandidátů bude proveden konsensem multidisciplinárního řešitelského týmu ("Project Advisory Committee").

LÉČBA:

Subjekty léčené ve fázi 1a podstoupí jednostupňovou operaci DBS, při které budou implantovány bilaterální hluboké mozkové svody pod sedací při vědomí, následovaná implantací jednoho implantabilního neurostimulátoru (INS), Activa PC+S, v celkové anestezii.

1. Ráno v den operace bude provedeno CT hlavy pro stereotaktické plánování.
2. Za použití lokálního anestetika (s nebo bez sedace, jak je klinicky indikováno) se ráno po operaci na operačním sále k lebce subjektu připevní stereotaktický hlavový rám (Leksell Model G, Elekta Instruments, Atlanta, GA, USA).
3. Pro účely definování volumetrického stereotaktického headspace bude proveden 3D volumetrický snímek (O-Arm 2, Medtronic Inc,, Boulder, CO, USA).
4. Snímky budou nahrány na počítačovou pracovní stanici (Stealth S7, Medtronic, Inc., Boulder, CO, USA) vybavenou stereotaktickým plánovacím softwarem (Cranial 3.0) za účelem plánování operace. Předoperační 3T MRI získaná před chirurgickým datem bude sloučena s CT skenem na chirurgické plánovací stanici. Počáteční cílový bod ve ventrálním striatu bude vybrán na základě specifické anatomie subjektu. Operační dráha do tohoto bodu bude také naplánována, aby se zabránilo prominentním cévám, sulci a komorám. Počítač vygeneruje souřadnice X, Y a Z, které se nastaví na snímku, a také koronální a sagitální úhly přiblížení potřebné pro stanovení požadované trajektorie a cílového bodu. Tento počáteční cílový bod bude modifikován specifickou anatomií subjektu, jak je určeno předoperačním 3T MRI. Konečné cílové souřadnice budou určeny během této analýzy.
5. Zatímco chirurg plánuje proceduru, subjekt bude umístěn vleže na operačním stole. Bude zaveden Foleyův katétr. Antibiotika budou podávána intravenózně a budou sledovány vitální funkce. Stereotaktický rám hlavy bude upevněn k operačnímu stolu pro bezpečnost subjektu, s hlavou zvednutou pro pohodlí subjektu. Bude provedena sterilní příprava a překrytí.
6. Cílové souřadnice budou nastaveny na stereotaktickém rámu přivádějícím cílový bod do středu operačního oblouku. V místě řezu bude podáno další lokální anestetikum. Po naříznutí bude pomocí samozastavovacího perforátoru vytvořen otvor o průměru 14 mm. Krytka otvoru pro otřepy dodávaná s vodičem DBS bude připevněna k lebce dvěma šrouby. Tvrdá plena bude koagulována a naříznuta. Povrch pioly bude jemně koagulován a bude proveden malý řez, který umožní snadný vstup vodítek elektrod, které budou zavedeny do mozku podle standardního stereotaktického protokolu.
7. Mikroelektrodová (MER) sonda bude vložena skrz kanylu a posouvána v submm krocích, dokud není dosaženo cíle. Bude získáno intraoperační navádění obrazu, aby se zajistilo, že sonda MER není mechanicky odchýlena od cíle. Pokud je zjištěna odchylka, stereotaktický hlavový rám bude odpovídajícím způsobem upraven.
8. Po provedení výše uvedených úprav bude kvadripolární elektroda DBS (model 3387; Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) zavedena vodicí trubicí do cílového bodu. K rámu se připojí nitkové kříže a použije se intraoperační zobrazení, aby se potvrdilo, že hrot elektrody je umístěn v cíli, a vyhodnotí se přítomnost intracerebrálního krvácení. Sedace bude stažena. Prodlužovací kabel bude sterilně připojen k elektrodě a druhý konec bude veden mimo pole, aby byl připojen k externímu pulznímu generátoru, aby bylo možné provést testovací stimulaci. Testovací stimulace bude prováděna prostřednictvím každého kontaktu za účelem 1) posouzení vedlejších účinků vyvolaných stimulací a 2) sledování akutních změn v chování pomocí stupnice Likertova typu pro posouzení úzkosti, vzrušení a nálady.
9. Intraoperační rentgenové zobrazení lze provádět podle potřeby (až 4krát na každou stranu), aby bylo zajištěno dosažení správného cíle.
10. Pro potvrzení polohy elektrody bude proveden poimplantační 3D volumetrický sken.
11. Bude provedeno intraoperační MER a behaviorální testování stimulace s AFAR videozáznamem.
12. Kroky 5-9 výše budou provedeny pro vložení druhé elektrody na druhou stranu mozku, aby se dokončila implantace obou elektrod.
13. Pokud nedojde k žádným neudržitelným vedlejším účinkům, budou svody připevněny k lebce pomocí krytek otvorů pro otřepy. Volný konec elektrod bude ponechán v subgaleálním prostoru a řezy budou uzavřeny v anatomických vrstvách.
14. Hlavový rám bude odstraněn a bude navozena celková anestezie. Pulzní generátor Activa PC+S bude poté implantován a připojen k mozkové elektrodě pomocí prodlužovacích kabelů.
15. Před propuštěním bude provedeno pooperační CT vyšetření, aby se zajistilo, že nedošlo k intracerebrálnímu krvácení.
16. Subjekt bude převezen do zotavovací místnosti nebo na neurochirurgickou JIP k pooperačnímu sledování (viz níže) a bude propuštěn z nemocnice po alespoň jedné noci pozorování a když bude klinicky stabilní. Základní metabolický panel (BMP) může být testován na subjektu, aby se potvrdilo, že je klinicky stabilní.
17. Subjekt se vrátí na neurochirurgickou kliniku (návštěva 4) k pooperačnímu zhodnocení dle běžné klinické praxe (cca 1 týden po operaci). Rány budou prohlédnuty a bude hodnocen neurologický stav subjektu. Stehy budou odstraněny.

Subjekt se vrátí na kliniku asi 2 týdny po chirurgickém zákroku za účelem zjištění výchozího stavu pooperačních psychiatrických symptomů a záznamové návštěvy (návštěva 5). Programování zařízení DBS proběhne při návštěvě 6, o 1 týden později.

Subjekt se vrátí na kliniku každé 2 týdny po dobu prvních 2 měsíců po aktivaci systému. Každá návštěva bude trvat asi 3–4 hodiny a bude zahrnovat hodnocení prováděná lékařem, hodnocení, které si sám určí, záznamy a úkoly, které je třeba provést.

Pooperační 1,5 rs-fMRI skeny budou také prováděny podle standardních poimplantačních MRI pokynů společnosti Medtronic pro systémy hluboké mozkové stimulace, aby byla zajištěna bezpečnost.

Účastníci budou požádáni, aby udržovali své současné léky konstantní po dobu prvních 6 měsíců po operaci. Nicméně klinické okolnosti, které nařizují změny, budou povoleny a zaznamenány, pokud k tomu dojde.

Provokační úkoly:

Úkol Provocation OC (Provoc) a Trier Social Stress Test (TSST) se použijí k zahájení distresu souvisejícího s OC a distresu, který nesouvisí s OCD (např. úzkost z výkonu). Tři sezení budou natáčena na video systémem Automated Facial Affect Recognition (AFAR) souběžně se záznamem lokálních potenciálů pole (LFP) z VS a elektroencefalografie na hlavě (EEG).

Augmentace CBT:

Počínaje 7. měsícem budou subjekty absolvovat dvouměsíční (15 sezení) kurz kognitivně behaviorální terapie (CBT), kde bude poskytnuta prevence expozice a odezvy (ERP) na OCD. Subjektům, které již dostávají stabilní CBT, bude umožněno v ní pokračovat během studie. Místo toho jsme vyvinuli standardizované pokyny k podpoře expozice a odolávání nutkání (ERP) během této části zkoušky. Účastníci budou na studijních návštěvách povzbuzováni, aby aktivně čelili spouštěčům OC a zároveň se zdrželi rituálního zapojení. Subjekty, zejména ty, které se stále vyhýbají, dostanou příležitost získat maximální klinický prospěch tím, že absolvují dvouměsíční "osvěžovací" kúru CBT před vstupem do dvojitě zaslepené fáze přerušení v 9 měsících.

Dvojitě zaslepené ukončení:

Účelem jednoměsíčního zaslepeného období přerušení je potvrzení klinického přínosu. Na konci 8. měsíce vstoupí subjekty do jednoměsíčního období odloženého začátku odstoupení od smlouvy, ve kterém subjekt a nezávislí hodnotitelé nejsou zaslepeni vůči načasování přerušení. Rozhodnutí, zda obnovit aktivní DBS na konci přerušení, bude založeno na klinických úvahách v diskusi se subjektem a významnými dalšími. Při vytváření dlouhodobého plánu budou pečlivě zváženy výhody a nepohodlí. Kritéria úniku budou zahrnovat odvolání souhlasu nebo významné klinické zhoršení opravňující k odslepení nebo obnovení léčby. Po ukončení období přerušení bude léčba znovu zahájena, jak je klinicky indikováno, včetně obnovení stimulace nebo pokračujícího pozorování s vypnutým zařízením.

Měsíční programovací/klasifikační/hodnotící návštěvy do konce studie (EOS):

Měsíce 10-18 (návštěvy 20-28) – Po opuštění fáze přerušení na základě klinické indikace bude léčba znovu zahájena, jak je klinicky indikováno kolem 10. měsíce, včetně obnovení stimulace nebo pokračujícího pozorování s vypnutým zařízením. Zpřesňování klasifikací stavu a testování strojového učení bude pokračovat, pokud bude stimulace obnovena. Subjekty, které se zúčastnily fáze přerušení léčby, budou považovány za osoby, které přerušily léčbu, jakmile dojde k návštěvě v 18. měsíci (návštěva 298). Tyto návštěvy budou probíhat měsíčně po dobu 9 měsíců. Každá návštěva bude trvat přibližně 3-4 hodiny.

Dlouhodobé sledování:

Po 18 měsících studie zůstane zařízení implantováno těm subjektům, které jsou na tom klinicky dobře. U subjektů, které nereagují, bude explantace provedena, pokud budou chirurgická rizika explantace považována léčebným týmem za přijatelná. Následný management bude uspořádán případ od případu, v závislosti na geografické poloze a přáních subjektu, a management terapie DBS naším týmem bude zaručen po dobu nejméně dvou let, pokud subjekty budou nadále dostávat terapii DBS a během tohoto období nesjednávat náhradní management. Budou provedeny pokusy shromáždit všechny nežádoucí příhody související se zařízením u všech ochotných účastníků v 6měsíčních intervalech poté, co opustí aktuálně navrhovanou studii.

Předpokládá se, že účast subjektu bude pokračovat po dobu minimálně 18 měsíců.