Utvikling av adaptiv dyp hjernestimulering for OCD (fase 1a)

REKRUTTERING:

Potensielle deltakere vil bli henvist til programmet vårt av deres behandlende klinikere, som vil bli gjort oppmerksomme på studien vår gjennom direkte kliniker-klinikerbrev og e-poster. Forsøkspersoner kan også lære om studien gjennom forbrukergrupper som International OCD Foundation (IOCDF), lokale ideelle organisasjoner og lokale støttegruppemøter og gjennom de vanlige veier som de deler informasjon.

REGISTRERING:

Et forsøksperson anses som registrert ved å signere informert samtykke, ansett som kvalifisert for å bli screenet av etterforskeren. Beslutningsevne, som inkluderer forståelse, verdsettelse, resonnement og evne til å uttrykke et valg, vil bli vurdert som en del av prosessen med informert samtykke. Prosessen med informert samtykke vil inkludere diskusjoner med pasientens familie og henvisende kliniker. Medisinske journaler vil bli nøye gjennomgått for å fastslå tilstrekkeligheten av tidligere behandlinger, inkludert CBT.

SKJERMING:

Potensielle forsøkspersoner som oppfyller inklusjons-/eksklusjonskriteriene og er villige til å delta i studien, som vist ved å signere det informerte samtykket, vil bli registrert i studien og gjennomgå screening.

Etter at deltakeren har signert de nødvendige dokumentene, vil han/hun gjennomgå to grunnlinjeevalueringer fordelt over en periode på omtrent 1 måned. Diagnostiske og screeningsvurderinger fullføres, etterfulgt av komplette medisinske, nevrologiske og nevrokirurgiske evalueringer. Bedømmerne vil bli opplært og sertifisert i bruk av kliniker-administrerte skalaer i studien. Formålet med screeningsevalueringene er å demonstrere at forsøkspersonen er i en stabil klinisk situasjon, inkludert et stabilt medisinsk regime, og er alvorlig symptomatisk. Hvis dette er tilfelle, og de fortsetter å oppfylle inklusjons-/eksklusjonskriteriene, vil deltakeren fortsette til behandling (operasjon for å implantere DBS-systemet. Endelig utvelgelse av kandidater vil bli foretatt ved konsensus av det tverrfaglige etterforskerteamet ("Prosjektrådgivende komité").

BEHANDLING:

Personer behandlet i fase 1a vil gjennomgå en enkelt-trinns DBS-kirurgi, der bilaterale dype hjerneledninger vil bli implantert under bevisst sedasjon, etterfulgt av implantasjon av en enkelt implanterbar nevrostimulator (INS), Activa PC+S, under generell anestesi.

1. En hode-CT vil bli utført om morgenen operasjonen for stereotaktisk planlegging.
2. Ved bruk av lokalbedøvelse (med eller uten sedasjon som klinisk indisert), vil en stereotaktisk hoderamme (Leksell Model G, Elekta Instruments, Atlanta, GA, USA) festes til forsøkspersonens hodeskalle om morgenen operasjonen på operasjonssalen.
3. Et 3D volumetrisk bilde (O-Arm 2, Medtronic Inc,, Boulder, CO, USA) vil bli utført for å definere det volumetriske stereotaktiske headspace.
4. Bildene vil bli lastet opp til en datamaskinarbeidsstasjon (Stealth S7, Medtronic, Inc., Boulder, CO, USA) utstyrt med stereotaktisk planleggingsprogramvare (Cranial 3.0) med det formål å planlegge operasjonen. Den preoperative 3T MR oppnådd før operasjonsdatoen vil bli smeltet sammen med CT-skanningen i den kirurgiske planleggingsstasjonen. Det innledende målpunktet i ventrale striatum vil bli valgt basert på individets spesifikke anatomi. Den kirurgiske banen til dette punktet vil også planlegges for å unngå fremtredende kar, sulci og ventriklene. Datamaskinen vil generere X-, Y- og Z-koordinatene for å sette på rammen, samt de koronale og sagittale innfallsvinklene som kreves for å etablere ønsket bane og målpunkt. Dette innledende målpunktet vil bli modifisert av forsøkspersonens spesifikke anatomi som bestemt av preoperativ 3T MR. De endelige målkoordinatene vil bli bestemt under denne analysen.
5. Mens kirurgen planlegger prosedyren, vil pasienten bli liggende på operasjonsbordet. Et Foley-kateter vil bli satt inn. Antibiotika vil bli administrert intravenøst ​​og vitale tegn vil bli overvåket. Den stereotaktiske hoderammen vil bli festet til operasjonsbordet for motivets sikkerhet, med hodet hevet for motivets komfort. En steril forberedelse og drapering vil bli utført.
6. Målkoordinatene vil bli satt på den stereotaktiske rammen som bringer målpunktet til midten av operasjonsbuen. Ytterligere lokalbedøvelse vil bli gitt ved snittet. Etter snittet vil det lages et 14 mm borehull ved å bruke en selvstoppende perforator. Gradhullhetten som følger med DBS-ledningen vil festes til skallen med to skruer. Duraen vil bli koagulert og innskåret. Pial-overflaten vil bli forsiktig koagulert og et lite snitt vil bli gjort for å tillate enkel innføring av elektrodeføringene, som vil bli satt inn i hjernen i henhold til standard stereotaktisk protokoll.
7. En mikroelektrode (MER)-sonde vil settes inn gjennom kanylen og føres frem i trinn under mm til målet er nådd. Intraoperativ bildeveiledning vil bli innhentet for å sikre at MER-sonden ikke avvikes mekanisk fra målet. Hvis et avvik blir identifisert, vil den stereotaktiske hoderammen bli justert tilsvarende.
8. Når justeringene ovenfor er gjort, vil den kvadripolare DBS-elektroden (modell 3387; Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) settes inn gjennom føringsrøret til målpunktet. Retikler vil festes til rammen og intraoperativ avbildning vil bli brukt for å bekrefte at elektrodespissen er plassert ved målet og vurdere forekomsten av intracerebral blødning. Sedasjon vil bli trukket tilbake. En skjøtekabel kobles sterilt til ledningen og den andre enden føres ut av feltet for å kobles til en ekstern pulsgenerator slik at teststimulering kan utføres. Teststimulering vil bli utført via hver kontakt for å 1) vurdere for stimuleringsinduserte bivirkninger og 2) overvåke for akutte endringer i atferd ved å bruke en Likert-skala for å vurdere angst, opphisselse og humør.
9. Intraoperativ røntgenavbildning kan utføres etter behov (opptil 4 ganger per side) for å sikre at riktig mål er nådd.
10. En post-implantasjon 3D volumetrisk skanning vil bli utført for å bekrefte elektrodeposisjonen.
11. Intraoperativ MER og atferdstesting av Stimulering med AFAR videoopptak vil bli utført.
12. Trinn 5-9 ovenfor vil bli utført for å sette inn den andre elektroden på den andre siden av hjernen for å fullføre implantasjonen av begge elektrodene.
13. Hvis det ikke er noen uholdbare bivirkninger, vil ledningene festes til skallen med borehullhettene. Den frie enden av ledningene vil bli liggende i det sub-galeale rommet og snittene vil bli lukket i anatomiske lag.
14. Hoderammen vil bli fjernet og generell anestesi vil bli indusert. Activa PC+S pulsgeneratoren vil deretter implanteres og kobles til hjerneledningen via skjøteledninger.
15. En postoperativ CT-skanning vil bli utført før utskrivning - for å sikre at en intracerebral blødning ikke har oppstått.
16. Pasienten vil bli ført til utvinningsrommet eller nevrokirurgisk intensivavdeling for postoperativ overvåking (se nedenfor) og vil bli utskrevet fra sykehuset etter minst én natts observasjon og når den er klinisk stabil. Et Basic Metabolic Panel (BMP) kan kjøres på emnet for å bekrefte at de er klinisk stabile.
17. Pasienten vil returnere til nevrokirurgisk klinikk (besøk 4) for postoperativ vurdering i henhold til vanlig klinisk praksis (ca. 1 uke etter operasjon). Sårene vil bli inspisert og forsøkspersonens nevrologiske status vil bli vurdert. Suturer vil bli fjernet.

Pasienten vil returnere til klinikken ca. 2 uker etter operasjonen for sin post-kirurgiske psykiatriske symptombaselinje og registreringsbesøk (besøk 5). Programmering av DBS-enheten vil skje ved besøk 6, 1 uke senere.

Pasienten vil returnere til klinikken hver 2. uke de første 2 månedene etter systemaktiveringen. Hvert besøk vil vare i ca. 3-4 timer og vil inkludere vurderinger som administreres av klinikeren, selvvurderte vurderinger, opptak og oppgaver som skal utføres.

Post-kirurgiske 1,5 rs-fMRI-skanninger vil også bli utført i henhold til Medtronic standard post-implantat MR-retningslinjer for dype hjernestimuleringssystemer for å sikre sikkerhet.

Deltakerne vil bli bedt om å holde sine nåværende medisiner konstante de første 6 månedene etter operasjonen. Imidlertid vil kliniske forhold som krever endringer være tillatt og notert dersom dette skulle skje.

Provokasjonsoppgaver:

Provocation OC-oppgaven (Provoc) og Trier Social Stress Test (TSST) vil bli brukt til å starte henholdsvis OC-relatert nød og distress som ikke er relatert til OCD (f.eks. prestasjonsangst). Tre økter vil bli videofilmet med Automated Facial Affect Recognition (AFAR) system samtidig med registrering av lokale feltpotensialer (LFPs) fra VS og hodebunnselektroencefalografi (EEG).

CBT-forsterkning:

Fra og med måned 7 vil forsøkspersonene motta et to-måneders (15 økter) kurs i kognitiv atferdsterapi (CBT) hvor eksponering og responsforebygging (ERP) for OCD vil bli levert. Forsøkspersoner som allerede mottar stabil CBT vil få lov til å fortsette den under studien. I stedet har vi utviklet standardiserte instruksjoner for å oppmuntre til eksponering og motstå tvang (ERP) under denne delen av forsøket. Deltakerne vil bli oppmuntret ved studiebesøk til å aktivt konfrontere OC-utløsere mens de avstår fra rituelt engasjement. Forsøkspersoner, spesielt de som fortsatt er vane å unngå, vil få muligheten til å oppnå maksimal klinisk fordel ved å motta et to måneders "oppfriskningskurs" med CBT før de går inn i den dobbeltblindede seponeringsfasen ved 9 måneder.

Dobbeltblindet seponering:

Hensikten med den blinde seponeringsperioden på én måned er å bekrefte klinisk nytte. Ved slutten av måned 8 vil forsøkspersonene gå inn i en tilbaketrekningsperiode på én måned med forsinket begynnelse, der forsøkspersonen og uavhengige evaluatorer er blindet for tidspunktet for seponering. Beslutningen om å gjeninnføre aktiv DBS ved slutten av seponeringen vil være basert på kliniske betraktninger i diskusjon med forsøkspersonen og betydelige andre. Fordelene og ubehagene vil bli nøye veid når man kommer frem til en langsiktig plan. Rømningskriterier vil inkludere tilbaketrekking av samtykke eller betydelig klinisk forverring som tilsier at avblinding eller gjeninnføring av behandling. Etter utløpet av seponeringsperioden vil behandlingen starte på nytt som klinisk indisert, inkludert gjenopptagelse av stimulering eller fortsatt observasjon med enheten av.

Månedlig programmering/klassifisering/evalueringsbesøk frem til studieslutt (EOS):

Måned 10-18 (besøk 20-28) - Etter utgang fra seponeringsfasen basert på klinisk indikasjon, vil behandlingen gjenopptas som klinisk indisert rundt måned 10, inkludert gjenopptakelse av stimulering eller fortsatt observasjon med enheten av. Forfining av tilstandsklassifiseringer og testing av maskinlæring vil fortsette hvis stimulering gjeninnføres. Forsøkspersoner som deltok i seponeringsfasen vil bli vurdert som ikke-behandling når måned 18 besøk (besøk 298) har funnet sted. Disse besøkene vil finne sted månedlig i 9 måneder. Hvert besøk vil vare ca. 3-4 timer.

Langsiktig oppfølging:

Etter de 18 månedene av studien, vil enheten forbli implantert i de forsøkspersonene som gjør det bra klinisk. For forsøkspersoner som ikke reagerer, vil den bli eksplantert hvis den kirurgiske risikoen for eksplantasjon anses som akseptabel av behandlingsteamet. Oppfølgingsledelsen vil bli ordnet fra sak til sak, avhengig av fagets geografiske plassering og ønsker, og DBS-terapiledelsen av vårt team vil være garantert i minst to år dersom forsøkspersonene fortsetter å motta DBS-terapi og ikke arrangere alternativ forvaltning i den perioden. Det vil bli gjort forsøk på å samle inn alle enhetsrelaterte uønskede hendelser hos alle villige deltakere med 6-måneders intervaller etter at de forlater den nå foreslåtte studien.

Fagdeltakelsen forventes å fortsette i minimum 18 måneder.