Ontwikkeling van adaptieve diepe hersenstimulatie voor OCS (fase 1a)

WERVING:

Potentiële deelnemers zullen naar ons programma worden verwezen door hun behandelende clinici, die op de hoogte zullen worden gebracht van onze studie door middel van rechtstreekse brieven en e-mails tussen clinici en clinici. Proefpersonen kunnen ook van het onderzoek op de hoogte worden gebracht via consumentenbelangengroepen zoals de International OCD Foundation (IOCDF), lokale non-profitorganisaties en lokale steungroepbijeenkomsten en via de normale wegen waarop zij informatie delen.

INSCHRIJVING:

Een proefpersoon wordt beschouwd als ingeschreven na ondertekening van de geïnformeerde toestemming, die in aanmerking komt voor screening door de onderzoeker. Besluitvormingsvermogen, waaronder begrip, waardering, redenering en het vermogen om een ​​keuze uit te drukken, zal worden beoordeeld als onderdeel van het proces van geïnformeerde toestemming. Het proces van geïnformeerde toestemming omvat besprekingen met de familie van de patiënt en de verwijzende arts. Medische dossiers zullen zorgvuldig worden beoordeeld om vast te stellen of eerdere behandelingen, waaronder CGT, adequaat zijn.

SCREENING:

Potentiële proefpersonen die voldoen aan de inclusie-/uitsluitingscriteria en bereid zijn deel te nemen aan het onderzoek, zoals aangetoond door het ondertekenen van de geïnformeerde toestemming, zullen worden ingeschreven in het onderzoek en een screening ondergaan.

Nadat de deelnemer de vereiste documenten heeft ondertekend, ondergaat hij/zij twee basisevaluaties verspreid over een periode van ongeveer 1 maand. Diagnostische en screeningbeoordelingen worden voltooid, gevolgd door volledige medische, neurologische en neurochirurgische evaluaties. De beoordelaars zullen worden getraind en gecertificeerd in het gebruik van de door de arts toegediende schalen van het onderzoek. Het doel van de screeningevaluaties is om aan te tonen dat de proefpersoon zich in een stabiele klinische situatie bevindt, inclusief een stabiel medisch regime, en ernstige symptomen heeft. Als dit het geval is en ze blijven voldoen aan de in-/uitsluitingscriteria, gaat de deelnemer over tot behandeling (operatie om het DBS-systeem te implanteren. De definitieve selectie van kandidaten zal worden gemaakt bij consensus van het multidisciplinaire onderzoeksteam ("Projectadviescommissie").

BEHANDELING:

Proefpersonen die in fase 1a worden behandeld, ondergaan een DBS-operatie in één fase, waarbij bilaterale diepe hersenleads worden geïmplanteerd onder bewuste sedatie, gevolgd door implantatie van een enkele implanteerbare neurostimulator (INS), Activa PC+S, onder algemene anesthesie.

1. Een hoofd-CT zal worden uitgevoerd op de ochtend van de operatie voor stereotactische planning.
2. Met behulp van lokale verdoving (met of zonder sedatie zoals klinisch geïndiceerd), zal een stereotactisch hoofdframe (Leksell Model G, Elekta Instruments, Atlanta, GA, VS) op de ochtend van de operatie in de operatiekamer aan de schedel van het onderwerp worden bevestigd.
3. Een 3D volumetrisch beeld (O-Arm 2, Medtronic Inc,, Boulder, CO, VS) zal worden uitgevoerd om de volumetrische stereotactische headspace te definiëren.
4. De beelden worden geüpload naar een computerwerkstation (Stealth S7, Medtronic, Inc., Boulder, CO, VS) uitgerust met stereotactische planningsoftware (Cranial 3.0) om de operatie te plannen. De preoperatieve 3T MRI verkregen voorafgaand aan de chirurgische datum, zal worden gefuseerd met de CT-scan in het chirurgische planningsstation. Het initiële richtpunt binnen het ventrale striatum zal worden gekozen op basis van de specifieke anatomie van het onderwerp. Het chirurgische traject naar dit punt zal ook worden gepland om prominente vaten, de sulci en de ventrikels te vermijden. De computer genereert de X-, Y- en Z-coördinaten die op het frame moeten worden ingesteld, evenals de coronale en sagittale invalshoeken die nodig zijn om het gewenste traject en het gewenste doelpunt vast te stellen. Dit initiële richtpunt zal worden gewijzigd door de specifieke anatomie van de patiënt, zoals bepaald door de preoperatieve 3T MRI. Tijdens deze analyse worden de uiteindelijke doelcoördinaten bepaald.
5. Terwijl de chirurg de ingreep plant, ligt de patiënt in rugligging op de operatietafel. Er wordt een Foley-katheter ingebracht. Antibiotica worden intraveneus toegediend en de vitale functies worden gecontroleerd. Het stereotactische hoofdframe wordt voor de veiligheid van de proefpersoon aan de operatietafel bevestigd, met het hoofd omhoog voor het comfort van de proefpersoon. Er wordt een steriele voorbereiding en afdekdoek uitgevoerd.
6. De doelcoördinaten worden ingesteld op het stereotactische frame en brengen het doelpunt naar het midden van de operationele boog. Extra plaatselijke verdoving zal worden gegeven op het punt van incisie. Na de incisie wordt een boorgat van 14 mm gemaakt met behulp van een zelfsluitende perforator. De kap voor het boorgat die bij de DBS-kabel wordt geleverd, wordt met twee schroeven aan de schedel bevestigd. De dura wordt gecoaguleerd en ingesneden. Het pial-oppervlak wordt voorzichtig gecoaguleerd en er wordt een kleine incisie gemaakt om de elektrodegeleiders gemakkelijk te kunnen invoeren, die volgens het standaard stereotactische protocol in de hersenen worden ingebracht.
7. Een micro-elektrode (MER) sonde zal door de canule worden ingebracht en in stappen van minder dan een mm worden voortbewogen totdat het doel is bereikt. Intraoperatieve beeldgeleiding zal worden verkregen om ervoor te zorgen dat de MER-sonde niet mechanisch van het doel afwijkt. Als er een afwijking wordt vastgesteld, wordt het stereotactische hoofdframe dienovereenkomstig aangepast.
8. Zodra de bovenstaande aanpassingen zijn gemaakt, wordt de DBS quadripolaire elektrode (model 3387; Medtronic Inc., Minneapolis, MN, VS) door de geleidebuis naar het richtpunt ingebracht. Er zullen dradenkruisen aan het frame worden bevestigd en intraoperatieve beeldvorming zal worden gebruikt om te bevestigen dat de punt van de lead op het doel is gepositioneerd en om de aanwezigheid van een intracerebrale bloeding te beoordelen. De sedatie zal worden ingetrokken. Een verlengkabel wordt steriel op de lead aangesloten en het andere uiteinde wordt buiten het veld geleid om te worden aangesloten op een externe pulsgenerator, zodat teststimulatie kan worden uitgevoerd. Teststimulatie zal via elk contact worden uitgevoerd om 1) te beoordelen op door stimulatie veroorzaakte bijwerkingen en 2) te controleren op acute gedragsveranderingen met behulp van een Likert-schaal om angst, opwinding en stemming te beoordelen.
9. Intra-operatieve röntgenbeeldvorming kan naar behoefte worden uitgevoerd (tot 4 keer per kant) om ervoor te zorgen dat het juiste doel is bereikt.
10. Een post-implantatie 3D volumetrische scan zal worden uitgevoerd om de positie van de elektrode te bevestigen.
11. Intra-operatieve MER en gedragstesten van stimulatie met AFAR-video-opname zullen worden uitgevoerd.
12. Stappen 5-9 hierboven zullen worden uitgevoerd om de tweede elektrode aan de andere kant van de hersenen in te brengen om de implantatie van beide elektroden te voltooien.
13. Als er geen onhoudbare bijwerkingen zijn, worden de elektroden met de boorgatkappen aan de schedel vastgemaakt. Het vrije uiteinde van de geleidingsdraden blijft in de subgaleale ruimte en de incisies worden in anatomische lagen gesloten.
14. Het hoofdframe wordt verwijderd en algemene anesthesie wordt geïnduceerd. De Activa PC+S-pulsgenerator wordt vervolgens geïmplanteerd en via verlengkabels aangesloten op de hersenlead.
15. Voorafgaand aan het ontslag wordt een postoperatieve CT-scan uitgevoerd om er zeker van te zijn dat er geen intracerebrale bloeding is opgetreden.
16. De proefpersoon wordt voor postoperatieve monitoring naar de verkoeverkamer of de neurochirurgie-IC gebracht (zie hieronder) en wordt na ten minste één nacht observatie en wanneer klinisch stabiel uit het ziekenhuis ontslagen. Er kan een Basic Metabolic Panel (BMP) op het onderwerp worden uitgevoerd om te bevestigen dat ze klinisch stabiel zijn.
17. De proefpersoon keert terug naar de neurochirurgische kliniek (bezoek 4) voor postoperatieve evaluatie volgens de normale klinische praktijk (ongeveer 1 week na de operatie). De wonden worden geïnspecteerd en de neurologische status van de patiënt wordt beoordeeld. Hechtingen worden verwijderd.

De proefpersoon zal ongeveer 2 weken na de operatie terugkeren naar de kliniek voor hun postoperatieve psychiatrische symptoombasislijn en opnamebezoek (Bezoek 5). Programmering van het DBS-apparaat vindt plaats bij Bezoek 6, 1 week later.

Gedurende de eerste 2 maanden na de activering van het systeem keert de proefpersoon elke 2 weken terug naar de kliniek. Elk bezoek duurt ongeveer 3-4 uur en omvat door de clinicus uitgevoerde beoordelingen, zelfbeoordelingen, opnames en uit te voeren taken.

Postoperatieve 1,5 rs-fMRI-scans zullen ook worden uitgevoerd volgens de standaard post-implant MRI-richtlijnen van Medtronic voor systemen voor diepe hersenstimulatie om de veiligheid te waarborgen.

Deelnemers wordt gevraagd om hun huidige medicatie constant te houden gedurende de eerste 6 maanden na de operatie. Klinische omstandigheden die wijzigingen vereisen, zijn echter toegestaan ​​en worden genoteerd als dit zich voordoet.

Provocatie Taken:

De Provocation OC-taak (Provoc) en de Trier Social Stress Test (TSST) zullen worden gebruikt om respectievelijk OC-gerelateerde distress en distress die geen verband houdt met OCS (bijv. faalangst) te starten. Drie sessies zullen op video worden opgenomen met het Automated Facial Affect Recognition (AFAR)-systeem, gelijktijdig met het opnemen van lokale veldpotentialen (LFP's) van VS en scalp-elektro-encefalografie (EEG).

CBT-vergroting:

Vanaf maand 7 krijgen proefpersonen een cursus cognitieve gedragstherapie (CBT) van twee maanden (15 sessies), waarin exposure en responspreventie (ERP) voor OCS worden gegeven. Proefpersonen die al stabiele CGT krijgen, mogen deze tijdens het onderzoek voortzetten. In plaats daarvan hebben we gestandaardiseerde instructies ontwikkeld om blootstelling aan te moedigen en compulsies (ERP) te weerstaan ​​tijdens dit deel van de proef. Deelnemers zullen tijdens studiebezoeken worden aangemoedigd om OC-triggers actief onder ogen te zien en af ​​te zien van rituele betrokkenheid. Proefpersonen, vooral degenen die nog steeds uit gewoonte vermijden, krijgen de kans om maximaal klinisch voordeel te behalen door een "opfriscursus" van CGT van twee maanden te krijgen voordat ze de dubbelblinde stopzettingsfase ingaan na 9 maanden.

Dubbelblind stopzetten:

Het doel van de geblindeerde stopzettingsperiode van één maand is om het klinische voordeel te bevestigen. Aan het einde van maand 8 gaan proefpersonen een maand in met een uitgestelde ontwenningsperiode waarin de proefpersoon en onafhankelijke beoordelaars blind zijn voor het tijdstip van stopzetting. De beslissing om actieve DBS aan het einde van de stopzetting te herstellen, zal gebaseerd zijn op klinische overwegingen in overleg met de patiënt en belangrijke anderen. De voordelen en ongemakken zullen zorgvuldig worden afgewogen om tot een langetermijnplan te komen. Ontsnappingscriteria zijn onder meer het intrekken van toestemming of significante klinische verslechtering die deblindering of hervatting van de behandeling rechtvaardigt. Nadat de stopzettingsperiode is beëindigd, wordt de behandeling hervat zoals klinisch geïndiceerd, inclusief hervatting van de stimulatie of voortgezette observatie met het apparaat uitgeschakeld.

Maandelijkse programmerings-/classificatie-/evaluatiebezoeken tot het einde van de studie (EOS):

Maanden 10-18 (Bezoeken 20-28) - Na beëindiging van de stopzettingsfase op basis van klinische indicatie, zal de behandeling worden hervat zoals klinisch geïndiceerd rond maand 10, inclusief hervatting van de stimulatie of voortgezette observatie met uitgeschakeld apparaat. Het verfijnen van statusclassificaties en het testen van machine learning gaat door als de stimulatie wordt hersteld. Proefpersonen die deelnamen aan de stopzettingsfase zullen als niet-behandeld worden beschouwd zodra het bezoek van maand 18 (bezoek 298) heeft plaatsgevonden. Deze bezoeken zullen gedurende 9 maanden maandelijks plaatsvinden. Elk bezoek duurt ongeveer 3-4 uur.

Follow-up op lange termijn:

Na de 18 maanden van de studie zal het apparaat geïmplanteerd blijven bij de proefpersonen die het klinisch goed doen. Voor proefpersonen die niet reageren, zal het worden geëxplanteerd, als de chirurgische risico's van explantatie door het behandelteam aanvaardbaar worden geacht. Het vervolgbeheer wordt per geval geregeld, afhankelijk van de geografische locatie en de wensen van de proefpersoon, en het DBS-therapiebeheer door ons team wordt gegarandeerd voor ten minste twee jaar als proefpersonen DBS-therapie blijven ontvangen en zorg in die periode niet voor vervangend beheer. Er zullen pogingen worden gedaan om alle apparaatgerelateerde bijwerkingen te verzamelen bij alle bereidwillige deelnemers met tussenpozen van 6 maanden nadat ze de momenteel voorgestelde studie hebben verlaten.

De deelname van proefpersonen zal naar verwachting minimaal 18 maanden duren.