Sviluppo della stimolazione cerebrale profonda adattiva per il disturbo ossessivo compulsivo (fase 1a)

RECLUTAMENTO:

I potenziali partecipanti verranno indirizzati al nostro programma dai loro medici curanti, che saranno messi a conoscenza del nostro studio tramite lettere ed e-mail dirette medico-clinico. I soggetti possono anche venire a conoscenza dello studio attraverso gruppi di difesa dei consumatori come la International OCD Foundation (IOCDF), organizzazioni locali senza scopo di lucro e riunioni di gruppi di supporto locali e attraverso le normali vie di condivisione delle informazioni.

ISCRIZIONE:

Un soggetto è considerato arruolato al momento della firma del consenso informato, ritenuto idoneo a essere sottoposto a screening da parte dello sperimentatore. La capacità decisionale, che include comprensione, apprezzamento, ragionamento e capacità di esprimere una scelta, sarà valutata come parte del processo di consenso informato. Il processo di consenso informato includerà discussioni con la famiglia del paziente e il medico curante. Le cartelle cliniche saranno esaminate attentamente per determinare l'adeguatezza dei trattamenti passati, inclusa la CBT.

SELEZIONE:

I potenziali soggetti che soddisfano i criteri di inclusione/esclusione e disposti a partecipare allo studio, come dimostrato dalla firma del consenso informato, saranno arruolati nello studio e sottoposti a screening.

Dopo che il partecipante ha firmato i documenti richiesti, sarà sottoposto a due valutazioni di base distanziate in un periodo di circa 1 mese. Le valutazioni diagnostiche e di screening sono completate, seguite da valutazioni mediche, neurologiche e neurochirurgiche complete. I valutatori saranno addestrati e certificati nell'uso delle scale dello studio amministrate dal medico. Lo scopo delle valutazioni di screening è dimostrare che il soggetto si trova in una situazione clinica stabile, compreso un regime medico stabile, e che è gravemente sintomatico. Se questo è il caso, e continuano a soddisfare i criteri di inclusione/esclusione, il partecipante procederà al trattamento (chirurgia per impiantare il sistema DBS. La selezione finale dei candidati sarà effettuata per consenso del team di ricercatori multidisciplinari ("Comitato consultivo del progetto").

TRATTAMENTO:

I soggetti trattati nella Fase 1a saranno sottoposti a un intervento chirurgico DBS a stadio singolo, in cui verranno impiantati elettrocateteri cerebrali profondi bilaterali sotto sedazione cosciente, seguito dall'impianto di un singolo neurostimolatore impiantabile (INS), Activa PC + S, in anestesia generale.

1. La mattina dell'intervento verrà eseguita una TC della testa per la pianificazione stereotassica.
2. Impiegando anestetico locale (con o senza sedazione come clinicamente indicato), un copricapo stereotassico (Leksell Model G, Elekta Instruments, Atlanta, GA, USA) sarà attaccato al cranio del soggetto la mattina dell'intervento in sala operatoria.
3. Verrà eseguita un'immagine volumetrica 3D (O-Arm 2, Medtronic Inc,, Boulder, CO, USA) allo scopo di definire lo spazio di testa stereotassico volumetrico.
4. Le immagini verranno caricate su una Computer Workstation (Stealth S7, Medtronic, Inc., Boulder, CO, USA) dotata di software di pianificazione stereotassica (Cranial 3.0) allo scopo di pianificare l'intervento chirurgico. La risonanza magnetica 3T preoperatoria ottenuta prima della data chirurgica verrà fusa con la scansione TC nella stazione di pianificazione chirurgica. Il punto bersaglio iniziale all'interno dello striato ventrale sarà scelto in base all'anatomia specifica del soggetto. Anche la traiettoria chirurgica fino a questo punto sarà pianificata in modo da evitare i vasi prominenti, i solchi ei ventricoli. Il computer genererà le coordinate X, Y e Z da impostare sul telaio, nonché gli angoli di approccio coronale e sagittale necessari per stabilire la traiettoria e il punto target desiderati. Questo punto target iniziale sarà modificato dall'anatomia specifica del soggetto come determinato dalla risonanza magnetica 3T preoperatoria. Le coordinate finali del bersaglio saranno determinate durante questa analisi.
5. Mentre il chirurgo sta pianificando la procedura, il soggetto sarà posizionato supino sul tavolo operatorio. Verrà inserito un catetere di Foley. Gli antibiotici saranno somministrati per via endovenosa e i segni vitali saranno monitorati. Il telaio della testa stereotassica sarà fissato al tavolo operatorio per la sicurezza del soggetto, con la testa sollevata per il comfort del soggetto. Verrà eseguita una preparazione sterile e un telo.
6. Le coordinate del target verranno impostate sul frame stereotassico portando il punto target al centro dell'arco operativo. Ulteriori anestetici locali verranno somministrati al punto di incisione. Dopo l'incisione, verrà praticato un foro di bava da 14 mm utilizzando un perforatore autobloccante. Il tappo del foro della bava fornito con il cavo DBS sarà fissato al cranio con due viti. La dura verrà coagulata e incisa. La superficie piale verrà delicatamente coagulata e verrà praticata una piccola incisione per consentire un facile ingresso delle guide degli elettrodi, che verranno inserite nel cervello secondo il protocollo stereotassico standard.
7. Una sonda a microelettrodo (MER) verrà inserita attraverso la cannula e fatta avanzare a passi sub mm fino al raggiungimento del target. Verrà ottenuta una guida dell'immagine intraoperatoria per garantire che la sonda MER non sia deviata meccanicamente dal bersaglio. Se viene identificata una deviazione, il telaio stereotassico verrà regolato di conseguenza.
8. Una volta effettuate le suddette regolazioni, l'elettrodo quadripolare DBS (modello 3387; Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) verrà inserito attraverso il tubo guida fino al punto target. I reticoli saranno attaccati al telaio e l'imaging intraoperatorio sarà impiegato per confermare che la punta dell'elettrocatetere è posizionata sul bersaglio e valutare la presenza di emorragia intracerebrale. La sedazione verrà ritirata. Un cavo di prolunga verrà collegato all'elettrocatetere in modo sterile e l'altra estremità verrà fatta passare fuori dal campo per essere collegata a un generatore di impulsi esterno in modo che possa essere eseguita la stimolazione di prova. La stimolazione del test verrà eseguita tramite ogni contatto per 1) valutare gli effetti collaterali indotti dalla stimolazione e 2) monitorare i cambiamenti acuti nel comportamento utilizzando una scala di tipo Likert per valutare l'ansia, l'eccitazione e l'umore.
9. L'imaging a raggi X intraoperatorio può essere eseguito secondo necessità (fino a 4 volte per lato) per garantire il raggiungimento del target corretto.
10. Verrà eseguita una scansione volumetrica 3D post-impianto per confermare la posizione dell'elettrodo.
11. Verranno eseguiti il ​​MER intraoperatorio e test comportamentali di stimolazione con registrazione video AFAR.
12. I passaggi 5-9 sopra verranno eseguiti per inserire il secondo elettrodo sull'altro lato del cervello per completare l'impianto di entrambi gli elettrodi.
13. Se non ci sono effetti collaterali insostenibili, i cavi saranno fissati al cranio con i cappucci dei fori. L'estremità libera delle derivazioni verrà lasciata nello spazio subgaleale e le incisioni verranno chiuse in strati anatomici.
14. Il telaio verrà rimosso e verrà indotta l'anestesia generale. Il generatore di impulsi Activa PC+S verrà quindi impiantato e collegato all'elettrocatetere cerebrale tramite cavi di prolunga.
15. Prima della dimissione verrà eseguita una scansione TC postoperatoria per garantire che non si sia verificata un'emorragia intracerebrale.
16. Il soggetto verrà portato in Recovery Room o in Neurochirurgia ICU per il monitoraggio post-operatorio (Vedi sotto) e verrà dimesso dall'ospedale dopo almeno una notte di osservazione e quando clinicamente stabile. Un pannello metabolico di base (BMP) può essere eseguito sul soggetto per confermare che sono clinicamente stabili.
17. Il soggetto tornerà alla clinica di neurochirurgia (Visita 4) per la valutazione post-operatoria secondo la normale pratica clinica (circa 1 settimana dopo l'intervento). Le ferite saranno ispezionate e verrà valutato lo stato neurologico del soggetto. Le suture verranno rimosse.

Il soggetto tornerà in clinica circa 2 settimane dopo l'intervento chirurgico per il basale dei sintomi psichiatrici post-chirurgici e la visita di registrazione (Visita 5). La programmazione del dispositivo DBS avverrà alla Visita 6, 1 settimana dopo.

Il soggetto tornerà in clinica ogni 2 settimane per i primi 2 mesi successivi all'attivazione del sistema. Ogni visita durerà circa 3-4 ore e includerà valutazioni somministrate dal medico, valutazioni autovalutate, registrazioni e attività da eseguire.

Le scansioni post-chirurgiche 1.5 rs-fMRI saranno eseguite anche secondo le linee guida standard Medtronic per la risonanza magnetica post-impianto per i sistemi di stimolazione cerebrale profonda per garantire la sicurezza.

Ai partecipanti verrà chiesto di mantenere i loro attuali farmaci costanti per i primi 6 mesi dopo l'intervento. Tuttavia, le circostanze cliniche che richiedono modifiche saranno consentite e annotate qualora ciò si verificasse.

Compiti di provocazione:

Il compito Provocation OC (Provoc) e il Trier Social Stress Test (TSST) verranno utilizzati per avviare rispettivamente il disagio correlato all'OC e il disagio non correlato al disturbo ossessivo compulsivo (ad esempio, ansia da prestazione). Tre sessioni saranno videoregistrate con il sistema AFAR (Automated Facial Affect Recognition) in concomitanza con la registrazione dei potenziali di campo locale (LFP) da VS e l'elettroencefalografia del cuoio capelluto (EEG).

Aumento della CBT:

A partire dal mese 7, i soggetti riceveranno un corso di terapia cognitivo comportamentale (CBT) di due mesi (15 sessioni) in cui verrà fornita la prevenzione dell'esposizione e della risposta (ERP) per il disturbo ossessivo compulsivo. I soggetti che stanno già ricevendo una CBT stabile potranno continuare durante lo studio. Invece, abbiamo sviluppato istruzioni standardizzate per incoraggiare l'esposizione e resistere alle compulsioni (ERP) durante questa parte del processo. I partecipanti saranno incoraggiati durante le visite di studio a confrontarsi attivamente con i trigger OC astenendosi dall'impegno rituale. Ai soggetti, in particolare quelli che stanno ancora abitualmente evitando, verrà data l'opportunità di trarre il massimo beneficio clinico ricevendo un corso di "aggiornamento" di due mesi di CBT prima di entrare nella fase di interruzione in doppio cieco a 9 mesi.

Interruzione in doppio cieco:

Lo scopo del periodo di sospensione in cieco di un mese è confermare il beneficio clinico. Alla fine del mese 8, i soggetti entreranno in un periodo di sospensione con insorgenza ritardata di un mese in cui il soggetto e i Valutatori Indipendenti sono all'oscuro dei tempi di interruzione. La decisione se ripristinare la DBS attiva al termine dell'interruzione sarà basata su considerazioni cliniche in discussione con il soggetto e altri significativi. I vantaggi e i disagi saranno attentamente valutati nell'arrivare a un piano a lungo termine. I criteri di fuga includeranno la revoca del consenso o un significativo deterioramento clinico che giustifichi l'apertura del cieco o il ripristino del trattamento. Dopo l'uscita dal periodo di interruzione, il trattamento riprenderà come clinicamente indicato, compresa la ripresa della stimolazione o l'osservazione continua con il dispositivo spento.

Visite mensili di programmazione/classificazione/valutazione fino alla fine degli studi (EOS):

Mesi 10-18 (visite 20-28) - Dopo l'uscita dalla fase di interruzione in base all'indicazione clinica, il trattamento riprenderà come clinicamente indicato intorno al mese 10, inclusa la ripresa della stimolazione o l'osservazione continua con il dispositivo spento. Il perfezionamento delle classificazioni statali e il test dell'apprendimento automatico continueranno, se la stimolazione verrà ripristinata. I soggetti che hanno partecipato alla fase di interruzione saranno considerati fuori trattamento una volta avvenuta la visita del mese 18 (visita 298). Queste visite si svolgeranno mensilmente per 9 mesi. Ogni visita durerà circa 3-4 ore.

Follow-up a lungo termine:

Dopo i 18 mesi dello studio, il dispositivo rimarrà impiantato in quei soggetti che stanno bene clinicamente. Per i soggetti che non rispondono, verrà espiantato, se i rischi chirurgici dell'espianto sono ritenuti accettabili dal team di trattamento. La gestione del follow-up sarà concordata caso per caso, a seconda della posizione geografica e dei desideri del soggetto, e la gestione della terapia DBS da parte del nostro team sarà garantita per almeno due anni se i soggetti continuano a ricevere la terapia DBS e non organizzare una gestione alternativa durante tale periodo. Verranno effettuati tentativi per raccogliere tutti gli eventi avversi correlati al dispositivo in tutti i partecipanti disponibili a intervalli di 6 mesi dopo l'uscita dallo studio attualmente proposto.

Si prevede che la partecipazione del soggetto continui per un minimo di 18 mesi.