Développement de la stimulation cérébrale profonde adaptative pour le TOC (phase 1a)

RECRUTEMENT:

Les participants potentiels seront référés à notre programme par leurs cliniciens traitants, qui seront informés de notre étude par des lettres et des courriels directs cliniciens-cliniciens. Les sujets peuvent également prendre connaissance de l'étude par le biais de groupes de défense des consommateurs tels que la Fondation internationale OCD (IOCDF), des organisations locales à but non lucratif et des réunions de groupes de soutien locaux et par les voies normales par lesquelles ils partagent des informations.

INSCRIPTION:

Un sujet est considéré comme inscrit lors de la signature d'un consentement éclairé, jugé éligible pour être dépisté par l'investigateur. La capacité de prise de décision, qui comprend la compréhension, l'appréciation, le raisonnement et la capacité d'exprimer un choix, sera évaluée dans le cadre du processus de consentement éclairé. Le processus de consentement éclairé comprendra des discussions avec la famille du patient et le clinicien référent. Les dossiers médicaux seront soigneusement examinés pour déterminer l'adéquation des traitements antérieurs, y compris la TCC.

DÉPISTAGE:

Les sujets potentiels répondant aux critères d'inclusion/exclusion et désireux de participer à l'étude, comme démontré par la signature du consentement éclairé, seront inscrits à l'étude et subiront un dépistage.

Une fois que le participant aura signé les documents requis, il subira deux évaluations de base espacées sur une période d'environ 1 mois. Les cotes de diagnostic et de dépistage sont complétées, suivies d'évaluations médicales, neurologiques et neurochirurgicales complètes. Les évaluateurs seront formés et certifiés dans l'utilisation des échelles administrées par les cliniciens de l'étude. Le but des évaluations de dépistage est de démontrer que le sujet est dans une situation clinique stable, y compris un régime médical stable, et qu'il présente des symptômes sévères. Si tel est le cas et qu'il continue de répondre aux critères d'inclusion/exclusion, le participant procédera à un traitement (chirurgie pour implanter le système DBS. La sélection finale des candidats sera faite par consensus de l'équipe multidisciplinaire d'investigateurs ("Comité consultatif du projet").

TRAITEMENT:

Les sujets traités en phase 1a subiront une chirurgie DBS en une seule étape, dans laquelle des dérivations cérébrales profondes bilatérales seront implantées sous sédation consciente, suivie de l'implantation d'un seul neurostimulateur implantable (INS), Activa PC+S, sous anesthésie générale.

1. Un CT CT sera effectué le matin de la chirurgie pour la planification stéréotaxique.
2. Utilisant un anesthésique local (avec ou sans sédation selon les indications cliniques), un cadre stéréotaxique (Leksell Model G, Elekta Instruments, Atlanta, GA, USA) sera attaché au crâne du sujet le matin de la chirurgie dans la salle d'opération.
3. Une image volumétrique 3D (O-Arm 2, Medtronic Inc,, Boulder, CO, USA) sera réalisée dans le but de définir l'espace de tête stéréotaxique volumétrique.
4. Les images seront téléchargées sur un poste de travail informatique (Stealth S7, Medtronic, Inc., Boulder, CO, USA) équipé d'un logiciel de planification stéréotaxique (Cranial 3.0) dans le but de planifier la chirurgie. L'IRM 3T préopératoire obtenue avant la date chirurgicale sera fusionnée avec le scanner au poste de planification chirurgicale. Le point cible initial dans le striatum ventral sera choisi en fonction de l'anatomie spécifique du sujet. La trajectoire chirurgicale jusqu'à ce point sera également planifiée afin d'éviter les vaisseaux proéminents, les sillons et les ventricules. L'ordinateur générera les coordonnées X, Y et Z à définir sur le cadre ainsi que les angles d'approche coronal et sagittal nécessaires pour établir la trajectoire et le point cible souhaités. Ce point cible initial sera modifié par l'anatomie spécifique du sujet telle que déterminée par l'IRM 3T préopératoire. Les coordonnées finales de la cible seront déterminées lors de cette analyse.
5. Pendant que le chirurgien planifie l'intervention, le sujet sera placé en décubitus dorsal sur la table d'opération. Une sonde de Foley sera insérée. Des antibiotiques seront administrés par voie intraveineuse et les signes vitaux seront surveillés. Le cadre de tête stéréotaxique sera fixé à la table d'opération pour la sécurité du sujet, avec la tête surélevée pour le confort du sujet. Une préparation stérile et un drapage seront effectués.
6. Les coordonnées de la cible seront fixées sur le repère stéréotaxique amenant le point cible au centre de l'arc opératoire. Une anesthésie locale supplémentaire sera administrée au point d'incision. Après l'incision, un trou de trépan de 14 mm sera réalisé à l'aide d'un perforateur auto-bloquant. Le capuchon du trou de bavure fourni avec la sonde DBS sera fixé au crâne avec deux vis. La dure-mère sera coagulée et incisée. La surface piale sera doucement coagulée et une petite incision sera faite pour permettre une entrée facile des guides d'électrodes, qui seront insérés dans le cerveau selon le protocole stéréotaxique standard.
7. Une sonde de microélectrode (MER) sera insérée à travers la canule et avancée par pas de moins de mm jusqu'à ce que la cible soit atteinte. Un guidage d'image peropératoire sera obtenu pour s'assurer que la sonde MER n'est pas déviée mécaniquement de la cible. Si une déviation est identifiée, le chevalement stéréotaxique sera ajusté en conséquence.
8. Une fois les ajustements ci-dessus effectués, l'électrode quadripolaire DBS (modèle 3387 ; Medtronic Inc., Minneapolis, MN, États-Unis) sera insérée à travers le tube de guidage jusqu'au point cible. Des réticules seront attachés au cadre et l'imagerie peropératoire sera utilisée pour confirmer que la pointe de la sonde est positionnée sur la cible et évaluer la présence d'une hémorragie intracérébrale. La sédation sera retirée. Un câble d'extension sera connecté à la sonde de manière stérile et l'autre extrémité sera passée hors du champ pour être connectée à un générateur d'impulsions externe afin que la stimulation de test puisse être effectuée. Le test de stimulation sera effectué via chaque contact pour 1) évaluer les effets secondaires induits par la stimulation et 2) surveiller les changements aigus de comportement à l'aide d'une échelle de type Likert pour évaluer l'anxiété, l'excitation et l'humeur.
9. Une imagerie radiographique peropératoire peut être effectuée au besoin (jusqu'à 4 fois par côté) pour s'assurer que la bonne cible a été atteinte.
10. Une analyse volumétrique 3D post-implantation sera effectuée pour confirmer la position de l'électrode.
11. Le MER peropératoire et des tests comportementaux de stimulation avec enregistrement vidéo AFAR seront effectués.
12. Les étapes 5 à 9 ci-dessus seront effectuées pour insérer la deuxième électrode de l'autre côté du cerveau afin de terminer l'implantation des deux électrodes.
13. S'il n'y a pas d'effets secondaires intenables, les fils seront fixés au crâne avec les bouchons de trou de bavure. L'extrémité libre des dérivations sera laissée dans l'espace sous-galéal et les incisions seront fermées en couches anatomiques.
14. Le chevalement sera retiré et une anesthésie générale sera induite. Le générateur d'impulsions Activa PC+S sera ensuite implanté et connecté à la dérivation cérébrale via des câbles d'extension.
15. Un scanner post-opératoire sera effectué avant la sortie - pour s'assurer qu'une hémorragie intracérébrale ne s'est pas produite.
16. Le sujet sera emmené à la salle de réveil ou à l'unité de soins intensifs de neurochirurgie pour un suivi postopératoire (voir ci-dessous) et sortira de l'hôpital après au moins une nuit d'observation et lorsqu'il sera cliniquement stable. Un panel métabolique de base (BMP) peut être exécuté sur le sujet pour confirmer qu'il est cliniquement stable.
17. Le sujet retournera à la clinique de neurochirurgie (visite 4) pour une évaluation postopératoire selon la pratique clinique normale (environ 1 semaine après la chirurgie). Les plaies seront inspectées et l'état neurologique du sujet sera évalué. Les sutures seront retirées.

Le sujet retournera à la clinique environ 2 semaines après la chirurgie pour ses symptômes psychiatriques post-chirurgicaux et sa visite d'enregistrement (visite 5). La programmation du dispositif DBS aura lieu lors de la visite 6, 1 semaine plus tard.

Le sujet reviendra à la clinique toutes les 2 semaines pendant les 2 premiers mois suivant l'activation du système. Chaque visite durera environ 3 à 4 heures et comprendra des évaluations administrées par le clinicien, des évaluations auto-évaluées, des enregistrements et des tâches à effectuer.

Des scans post-chirurgicaux 1,5 rs-fMRI seront également effectués conformément aux directives d'IRM post-implant standard de Medtronic pour les systèmes de stimulation cérébrale profonde afin d'assurer la sécurité.

Les participants seront invités à maintenir leurs médicaments actuels constants pendant les 6 premiers mois après la chirurgie. Cependant, les circonstances cliniques nécessitant des changements seront autorisées et notées si cela se produit.

Tâches de provocation :

La tâche Provocation OC (Provoc) et le Trier Social Stress Test (TSST) seront utilisés pour déclencher la détresse liée à l'OC et la détresse non liée au TOC (par exemple, l'anxiété de performance), respectivement. Trois sessions seront enregistrées sur bande vidéo avec le système de reconnaissance automatique des effets faciaux (AFAR) en même temps que l'enregistrement des potentiels de champ locaux (LFP) du VS et de l'électroencéphalographie du cuir chevelu (EEG).

Augmentation de la TCC :

À partir du mois 7, les sujets recevront un cours de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) de deux mois (15 sessions) où l'exposition et la prévention de la réponse (ERP) pour le TOC seront dispensées. Les sujets recevant déjà une TCC stable seront autorisés à la poursuivre pendant l'étude. Au lieu de cela, nous avons développé des instructions standardisées pour encourager l'exposition et résister aux compulsions (ERP) pendant cette partie de l'essai. Les participants seront encouragés lors des visites d'étude à affronter activement les déclencheurs du CO tout en s'abstenant de tout engagement rituel. Les sujets, en particulier ceux qui évitent encore habituellement, auront la possibilité de tirer un bénéfice clinique maximal en recevant un cours de "rafraîchissement" de deux mois de TCC avant d'entrer dans la phase d'arrêt en double aveugle à 9 mois.

Arrêt en double aveugle :

Le but de la période d'arrêt en aveugle d'un mois est de confirmer le bénéfice clinique. À la fin du 8e mois, les sujets entreront dans une période de sevrage différé d'un mois au cours de laquelle le sujet et les évaluateurs indépendants ne connaissent pas le moment de l'arrêt. La décision de rétablir ou non le DBS actif à la fin de l'arrêt sera basée sur des considérations cliniques en discussion avec le sujet et d'autres personnes importantes. Les avantages et les inconvénients seront soigneusement pesés pour arriver à un plan à long terme. Les critères d'évasion comprendront le retrait du consentement ou une détérioration clinique importante justifiant la levée de l'aveugle ou la reprise du traitement. Après la sortie de la période d'arrêt, le traitement reprendra selon les indications cliniques, y compris la reprise de la stimulation ou la poursuite de l'observation avec l'appareil éteint.

Visites mensuelles de programmation/classification/évaluation jusqu'à la fin des études (EOS) :

Mois 10-18 (visites 20-28) - Après la sortie de la phase d'arrêt basée sur l'indication clinique, le traitement reprendra comme indiqué cliniquement vers le mois 10, y compris la reprise de la stimulation ou la poursuite de l'observation avec l'appareil éteint. L'affinement des classifications d'état et le test de l'apprentissage automatique se poursuivront si la stimulation est rétablie. Les sujets qui ont participé à la phase d'arrêt seront considérés comme hors traitement une fois la visite du mois 18 (visite 298) effectuée. Ces visites auront lieu tous les mois pendant 9 mois. Chaque visite durera environ 3-4 heures.

Suivi à long terme :

Après les 18 mois de l'étude, le dispositif restera implanté chez les sujets qui se portent bien cliniquement. Pour les sujets non répondeurs, il sera explanté, si les risques chirurgicaux d'explantation sont jugés acceptables par l'équipe soignante. La gestion du suivi sera organisée au cas par cas, en fonction de la localisation géographique et des désirs du sujet, et la gestion de la thérapie DBS par notre équipe sera garantie pendant au moins deux ans si les sujets continuent à recevoir la thérapie DBS et ne pas organiser de gestion alternative pendant cette période. Des tentatives seront faites pour collecter tous les événements indésirables liés au dispositif chez tous les participants volontaires à des intervalles de 6 mois après leur sortie de l'étude actuellement proposée.

La participation des sujets devrait se poursuivre pendant au moins 18 mois.