OCD に対する適応的脳深部刺激法の開発 (フェーズ 1a)

募集：

潜在的な参加者は、担当の臨床医から私たちのプログラムに紹介され、臨床医と臨床医の直接の手紙や電子メールを通じて私たちの研究について知らされます。 被験者は、国際OCD財団（IOCDF）、地元の非営利団体、地元の支援グループの会合などの消費者擁護団体や、彼らが情報を共有する通常の道を通じて、研究について知ることもできます.

登録:

被験者は、インフォームドコンセントに署名した時点で登録されたとみなされ、治験責任医師によるスクリーニングを受ける資格があるとみなされます。 理解、感謝、推論、選択を表明する能力を含む意思決定能力は、インフォームド コンセント プロセスの一環として評価されます。 インフォームド コンセントのプロセスには、患者の家族および紹介元の臨床医との話し合いが含まれます。 CBTを含む過去の治療の妥当性を判断するために、医療記録が慎重に検討されます。

ふるい分け：

包含/除外基準を満たし、インフォームドコンセントに署名することによって実証された研究への参加を希望する潜在的な被験者は、研究に登録され、スクリーニングを受けます。

参加者が必要書類に署名した後、約 1 か月間隔で 2 回のベースライン評価を受けます。 診断とスクリーニングの評価が完了し、続いて完全な医学的、神経学的、および神経外科的評価が行われます。 評価者は、臨床医が管理する研究のスケールの使用について訓練を受け、認定されます。 スクリーニング評価の目的は、被験者が安定した医療レジメンを含む安定した臨床状況にあり、重度の症状があることを実証することです。 この場合、参加者は引き続き包含/除外基準を満たしている場合、参加者は治療に進みます (DBS システムを埋め込む手術。 候補者の最終的な選択は、学際的な研究者チーム (「プロジェクト諮問委員会」) のコンセンサスによって行われます。

処理：

フェーズ1aで治療された被験者は、単一段階のDBS手術を受けます。この手術では、意識下鎮静下で両側深部脳リードが埋め込まれ、続いて全身麻酔下で単一の埋め込み型神経刺激装置（INS）、Activa PC + Sが埋め込まれます。

1. 定位計画のため、手術当日の朝に頭部CTを行います。
2. 手術室での手術の朝に、局所麻酔薬（臨床的に示される鎮静の有無にかかわらず）を使用して、定位ヘッドフレーム（レクセルモデルG、エレクタインスツルメンツ、アトランタ、ジョージア州、米国）を被験者の頭蓋骨に取り付けます。
3. 3D 体積画像 (O-Arm 2、Medtronic Inc、ボルダー、コロラド州、米国) は、体積定位ヘッドスペースを定義する目的で実行されます。
4. 画像は、手術を計画する目的で定位計画ソフトウェア（Cranial 3.0）を搭載したコンピューターワークステーション（Stealth S7、Medtronic、Inc.、ボルダー、コロラド州、米国）にアップロードされます。 手術日の前に取得された術前 3T MRI は、手術計画ステーションで CT スキャンと融合されます。 腹側線条体内の最初のターゲット ポイントは、対象の特定の解剖学に基づいて選択されます。 この時点までの外科的軌道も、顕著な血管、溝、および心室を避けるために計画されます。 コンピューターは、フレームに設定する X、Y、Z 座標を生成し、目的の軌道と目標点を確立するために必要なアプローチの冠状角と矢状角を生成します。 この最初の目標点は、術前の 3T MRI によって決定される被験者の特定の解剖学的構造によって変更されます。 最終的なターゲット座標は、この分析中に決定されます。
5. 外科医が手順を計画している間、被験者は手術台に仰向けになります。 フォーリーカテーテルが挿入されます。 抗生物質が静脈内投与され、バイタルサインが監視されます。 定位ヘッドフレームは、被験者の安全のために手術台に固定され、被験者の快適さのために頭が持ち上げられます。 無菌準備とドレープが行われます。
6. ターゲット座標は定位フレーム上に設定され、ターゲット ポイントが操作円弧の中心に位置付けられます。 追加の局所麻酔薬は、切開の時点で与えられます。 切開に続いて、自動停止穿孔機を使用して 14 mm のバリ穴が作られます。 DBS リードに付属のバー ホール キャップは、2 本のネジで頭蓋骨に固定されます。 硬膜は凝固し、切開されます。 軟膜表面は穏やかに凝固され、標準的な定位プロトコルに従って脳に挿入される電極ガイドを簡単に挿入できるように小さな切開が行われます。
7. 微小電極 (MER) プローブがカニューレを通して挿入され、ターゲットに到達するまでサブ mm ステップで進められます。 MER プローブがターゲットから機械的に逸脱していないことを確認するために、術中の画像ガイダンスが取得されます。 偏差が特定された場合、定位ヘッドフレームはそれに応じて調整されます。
8. 上記の調整が行われると、DBS 四極電極 (モデル 3387; Medtronic Inc.、ミネアポリス、ミネソタ州、米国) がガイド チューブを通してターゲット ポイントに挿入されます。 レチクルがフレームに取り付けられ、術中イメージングが採用され、リード先端がターゲットに配置されていることを確認し、脳内出血の存在を評価します。 鎮静は中止されます。 延長ケーブルを無菌的にリードに接続し、もう一方の端をフィールドから外して外部パルス発生器に接続し、テスト刺激を実行できるようにします。 テスト刺激は、1) 刺激による副作用を評価し、2) 不安、覚醒、および気分を評価するためにリッカート型スケールを使用して行動の急激な変化を監視するために、各接触を介して実行されます。
9. 必要に応じて術中 X 線イメージングを実行し (片側あたり最大 4 回)、適切なターゲットに到達したことを確認します。
10. 移植後の 3D ボリュメトリック スキャンを実行して、電極の位置を確認します。
11. 手術中のMERおよびAFARビデオ記録による刺激の行動テストが実行されます。
12. 上記の手順 5 ～ 9 を実行して、脳の反対側に 2 番目の電極を挿入し、両方の電極の移植を完了します。
13. 容認できない副作用がない場合、リードはバー ホール キャップで頭蓋骨に固定されます。 リードの自由端は股下スペースに残され、切開は解剖学的層で閉じられます。
14. ヘッドフレームが取り外され、全身麻酔が導入されます。 次に、Activa PC+S パルス発生器を埋め込み、延長ケーブルを介して脳リードに接続します。
15. 手術後、退院前にCTスキャンを行い、脳内出血が発生していないことを確認します。
16. 被験者は回復室または脳神経外科 ICU に運ばれ、術後のモニタリングが行われ（下記参照）、少なくとも 1 晩観察した後、臨床的に安定した時点で退院します。 被験者が臨床的に安定していることを確認するために、被験者に対して基礎代謝パネル（BMP）を実行することができます。
17. 被験者は、通常の臨床診療（手術後約1週間）に従って、手術後の評価のために脳神経外科クリニック（訪問4）に戻ります。 傷が検査され、被験者の神経学的状態が評価されます。 縫合糸は除去されます。

被験者は、手術後の精神症状のベースラインと記録のため、手術から約2週間後にクリニックに戻ります（訪問5）。 DBS デバイスのプログラミングは、1 週間後の訪問 6 で行われます。

被験者は、システム起動後の最初の 2 か月間、2 週間ごとに診療所に戻ります。 各訪問は約 3 ～ 4 時間続き、臨床医による評価、自己採点評価、記録、および実行されるタスクが含まれます。

手術後の 1.5 rs-fMRI スキャンも、安全性を確保するため、脳深部刺激システムのメドトロニック標準埋め込み後 MRI ガイドラインに従って実施されます。

参加者は、手術後の最初の 6 か月間は現在の薬を一定に保つよう求められます。 ただし、変更が必要な臨床状況は許可され、これが発生した場合は記録されます。

挑発タスク:

挑発 OC タスク (Provoc) と Trier Social Stress Test (TSST) は、それぞれ OC 関連の苦痛と OCD とは無関係の苦痛 (例えば、パフォーマンス不安) を開始するために使用されます。 3 つのセッションは、VS および頭皮脳波検査 (EEG) からの局所電界電位 (LFP) の記録と同時に、自動顔面影響認識 (AFAR) システムで録画されます。

CBT 増強:

7か月目から、被験者は2か月（15セッション）の認知行動療法（CBT）コースを受け、OCDの暴露と反応防止（ERP）が提供されます。 すでに安定したCBTを受けている被験者は、研究中にそれを続けることが許可されます。 代わりに、試験のこの部分で暴露を奨励し、強迫行為 (ERP) に抵抗するための標準化された指示を作成しました。 参加者は、研究訪問時に、儀式的な関与を控えながら、OC トリガーに積極的に立ち向かうことが奨励されます。 被験者、特に習慣的に避けている被験者には、9 か月で二重盲検中止段階に入る前に、CBT の 2 か月の「復習」コースを受けることで、最大の臨床的利益を得る機会が与えられます。

二重盲検中止:

1 か月の盲検中止期間の目的は、臨床的利益を確認することです。 8か月の終わりに、被験者は1か月の遅延発症離脱期間に入り、被験者と独立した評価者は中止のタイミングを知らされません。 中止の最後にアクティブDBSを再開するかどうかの決定は、被験者および重要な他の人との話し合いにおける臨床的考察に基づいています。 長期計画を立てる際には、メリットとデメリットを慎重に検討します。 回避基準には、同意の撤回、または盲検解除または治療の再開を正当化する重大な臨床的悪化が含まれます。 中断期間の終了後、刺激の再開またはデバイスをオフにした状態での観察の継続を含め、臨床的に指示されたとおりに治療を再開します。

研究終了までの毎月のプログラミング/分類/評価訪問 (EOS):

10 ～ 18 か月 (来院 20 ～ 28) - 臨床的適応に基づいて中止段階を終了した後、10 か月頃に臨床的に示されるように治療を再開します。 刺激が回復した場合、状態分類の改良と機械学習のテストは継続されます。 中止フェーズに参加した被験者は、18か月目の訪問（訪問298）が行われると、治療を中止したと見なされます。これらの訪問は、9か月間毎月行われます。 1 回の訪問は約 3 ～ 4 時間続きます。

長期フォローアップ:

研究の 18 か月後、デバイスは臨床的に良好な状態にある被験者に埋め込まれたままになります。 反応のない被験者については、治療チームが摘出の外科的リスクを許容できると判断した場合、摘出されます。 フォローアップ管理は、対象者の地理的な場所と希望に応じて、ケースバイケースで調整されます。対象者が DBS 療法を受け続け、その間、代替管理を手配しないでください。 現在提案されている研究を終了した後、6か月間隔で、すべての意欲的な参加者のすべてのデバイス関連の有害事象を収集する試みが行われます。

被験者の参加は、最低 18 か月間継続することが予想されます。