Desenvolvimento de Estimulação Cerebral Profunda Adaptativa para TOC (Fase 1a)

RECRUTAMENTO:

Os participantes em potencial serão encaminhados ao nosso programa por seus médicos assistentes, que serão informados sobre nosso estudo por meio de cartas e e-mails diretos entre médicos. Os participantes também podem aprender sobre o estudo por meio de grupos de defesa do consumidor, como a International OCD Foundation (IOCDF), organizações locais sem fins lucrativos e reuniões de grupos de apoio locais e por meio dos meios normais em que eles compartilham informações.

INSCRIÇÃO:

Um sujeito é considerado inscrito ao assinar o consentimento informado, considerado elegível para ser rastreado pelo investigador. A capacidade de tomada de decisão, que inclui compreensão, apreciação, raciocínio e capacidade de expressar uma escolha, será avaliada como parte do processo de consentimento informado. O processo de consentimento informado incluirá discussões com a família do paciente e o médico de referência. Os registros médicos serão cuidadosamente revisados ​​para determinar a adequação dos tratamentos anteriores, incluindo CBT.

TRIAGEM:

Sujeitos potenciais que atendem aos critérios de inclusão/exclusão e desejam participar do estudo, conforme demonstrado pela assinatura do consentimento informado, serão incluídos no estudo e passarão por triagem.

Depois que o participante assinar os documentos necessários, ele passará por duas avaliações de linha de base espaçadas ao longo de um período aproximado de 1 mês. As classificações de diagnóstico e triagem são concluídas, seguidas por avaliações médicas, neurológicas e neurocirúrgicas completas. Os avaliadores serão treinados e certificados no uso das escalas do estudo administradas por médicos. O objetivo das avaliações de triagem é demonstrar que o sujeito está em uma situação clínica estável, incluindo um regime médico estável, e é gravemente sintomático. Se assim for, e continuarem a cumprir os critérios de inclusão/exclusão, o participante procederá ao tratamento (cirurgia para implantação do sistema DBS. A seleção final dos candidatos será feita por consenso da equipe multidisciplinar de investigadores ("Comitê Consultivo do Projeto").

TRATAMENTO:

Os indivíduos tratados na Fase 1a serão submetidos a uma cirurgia DBS de estágio único, na qual eletrodos cerebrais profundos bilaterais serão implantados sob sedação consciente, seguido pela implantação de um único Neuroestimulador Implantável (INS), Activa PC+S, sob anestesia geral.

1. Uma tomografia computadorizada da cabeça será realizada na manhã da cirurgia para planejamento estereotáxico.
2. Empregando anestésico local (com ou sem sedação, conforme indicado clinicamente), uma estrutura estereotáxica (Leksell Modelo G, Elekta Instruments, Atlanta, GA, EUA) será anexada ao crânio do sujeito na manhã da cirurgia na sala de cirurgia.
3. Uma imagem volumétrica 3D (O-Arm 2, Medtronic Inc,, Boulder, CO, EUA) será realizada para fins de definição do headspace estereotáxico volumétrico.
4. As imagens serão carregadas em uma estação de trabalho de computador (Stealth S7, Medtronic, Inc., Boulder, CO, EUA) equipada com software de planejamento estereotáxico (Cranial 3.0) com a finalidade de planejar a cirurgia. A ressonância magnética 3T pré-operatória obtida antes da data cirúrgica será fundida com a tomografia computadorizada na estação de planejamento cirúrgico. O ponto alvo inicial dentro do estriado ventral será escolhido com base na anatomia específica do sujeito. O trajeto cirúrgico até este ponto também será planejado de forma a evitar vasos proeminentes, sulcos e ventrículos. O computador gerará as coordenadas X, Y e Z para definir no quadro, bem como os ângulos coronal e sagital de abordagem necessários para estabelecer a trajetória desejada e o ponto-alvo. Este ponto-alvo inicial será modificado pela anatomia específica do sujeito, conforme determinado pela ressonância magnética 3T pré-operatória. As coordenadas finais do alvo serão determinadas durante esta análise.
5. Enquanto o cirurgião está planejando o procedimento, o sujeito será posicionado em decúbito dorsal na mesa de operação. Um cateter de Foley será inserido. Antibióticos serão administrados por via intravenosa e os sinais vitais serão monitorados. A estrutura da cabeça estereotáxica será fixada na mesa de operação para segurança do sujeito, com a cabeça elevada para conforto do sujeito. Uma preparação e campo estéreis serão realizados.
6. As coordenadas do alvo serão definidas no quadro estereotáxico trazendo o ponto alvo para o centro do arco operacional. Anestésico local adicional será administrado no ponto de incisão. Após a incisão, um orifício de trepanação de 14 mm será feito empregando um perfurador de parada automática. A tampa do orifício trepanado fornecida com o eletrodo DBS será presa ao crânio com dois parafusos. A dura será coagulada e incisada. A superfície pial será suavemente coagulada e uma pequena incisão será feita para permitir a entrada fácil dos eletrodos-guia, que serão inseridos no cérebro de acordo com o protocolo estereotáxico padrão.
7. Uma sonda de microeletrodo (MER) será inserida através da cânula e avançada em etapas submm até que o alvo seja alcançado. A orientação de imagem intraoperatória será obtida para garantir que a sonda MER não seja desviada mecanicamente do alvo. Se um desvio for identificado, o headframe estereotáxico será ajustado de acordo.
8. Feitos os ajustes acima, o eletrodo quadripolar DBS (modelo 3387; Medtronic Inc., Minneapolis, MN, EUA) será inserido através do tubo guia até o ponto alvo. As retículas serão anexadas ao quadro e a imagem intraoperatória será empregada para confirmar que a ponta do eletrodo está posicionada no alvo e avaliar a presença de hemorragia intracerebral. A sedação será retirada. Um cabo de extensão será conectado ao eletrodo de forma estéril e a outra ponta será passada para fora do campo para ser conectada a um gerador de pulso externo para que seja realizada a estimulação do teste. A estimulação de teste será realizada por meio de cada contato para 1) avaliar os efeitos colaterais induzidos pela estimulação e 2) monitorar mudanças agudas no comportamento usando uma escala do tipo Likert para avaliar ansiedade, excitação e humor.
9. Imagens intraoperatórias de raios-X podem ser realizadas conforme necessário (até 4 vezes por lado) para garantir que o alvo adequado foi alcançado.
10. Uma varredura volumétrica 3D pós-implante será realizada para confirmar a posição do eletrodo.
11. Serão realizados MER intraoperatório e testes comportamentais de estimulação com gravação de vídeo AFAR.
12. As etapas 5 a 9 acima serão executadas para inserir o segundo eletrodo no outro lado do cérebro para concluir a implantação de ambos os eletrodos.
13. Se não houver efeitos colaterais insustentáveis, os eletrodos serão presos ao crânio com as tampas dos orifícios de trépano. A extremidade livre dos eletrodos será deixada no espaço subgaleal e as incisões serão fechadas em camadas anatômicas.
14. A estrutura da cabeça será removida e a anestesia geral será induzida. O gerador de pulsos Activa PC+S será então implantado e conectado ao eletrodo cerebral por meio de cabos de extensão.
15. Uma tomografia computadorizada pós-operatória será realizada antes da alta - para garantir que não ocorreu uma hemorragia intracerebral.
16. O sujeito será levado para a Sala de Recuperação ou UTI de Neurocirurgia para monitoramento pós-operatório (Veja abaixo) e receberá alta do hospital após pelo menos uma noite de observação e quando clinicamente estável. Um Painel Metabólico Básico (BMP) pode ser executado no indivíduo para confirmar que ele está clinicamente estável.
17. O sujeito retornará à clínica de neurocirurgia (visita 4) para avaliação pós-operatória de acordo com a prática clínica normal (aproximadamente 1 semana após a cirurgia). As feridas serão inspecionadas e o estado neurológico do sujeito será avaliado. As suturas serão removidas.

O sujeito retornará à clínica cerca de 2 semanas após a cirurgia para sua linha de base de sintomas psiquiátricos pós-cirúrgicos e visita de registro (Visita 5). A programação do dispositivo DBS ocorrerá na Visita 6, 1 semana depois.

O sujeito retornará à clínica a cada 2 semanas durante os primeiros 2 meses após a ativação do sistema. Cada visita durará cerca de 3 a 4 horas e incluirá avaliações administradas pelo médico, autoavaliações, gravações e tarefas a serem realizadas.

Varreduras pós-cirúrgicas de 1,5 rs-fMRI também serão realizadas de acordo com as diretrizes de ressonância magnética pós-implante padrão da Medtronic para sistemas de estimulação cerebral profunda para garantir a segurança.

Os participantes serão solicitados a manter seus medicamentos atuais constantes durante os primeiros 6 meses após a cirurgia. No entanto, circunstâncias clínicas que exigem mudanças serão permitidas e anotadas caso isso ocorra.

Tarefas de provocação:

A tarefa de Provocação OC (Provoc) e o Trier Social Stress Test (TSST) serão usados ​​para iniciar o sofrimento relacionado ao OC e o sofrimento não relacionado ao TOC (por exemplo, ansiedade de desempenho), respectivamente. Três sessões serão gravadas em vídeo com o sistema Automated Facial Affect Recognition (AFAR) concomitantemente à gravação de potenciais de campo locais (LFPs) de VS e eletroencefalografia de couro cabeludo (EEG).

Aumento CBT:

A partir do 7º mês, os participantes receberão um curso de terapia cognitivo-comportamental (TCC) de dois meses (15 sessões), onde será ministrada prevenção de exposição e resposta (ERP) para TOC. Os indivíduos que já recebem CBT estável poderão continuar durante o estudo. Em vez disso, desenvolvemos instruções padronizadas para incentivar a exposição e resistir às compulsões (ERP) durante esta parte do teste. Os participantes serão encorajados nas visitas de estudo a confrontar ativamente os gatilhos do CO enquanto se abstêm do engajamento ritual. Os indivíduos, especialmente aqueles que ainda evitam habitualmente, terão a oportunidade de obter o benefício clínico máximo recebendo um curso de "reciclagem" de dois meses de TCC antes de entrar na fase de descontinuação duplo-cego aos 9 meses.

Descontinuação duplo-cega:

O objetivo do período de descontinuação cego de um mês é confirmar o benefício clínico. No final do 8º mês, os indivíduos entrarão em um período de abstinência de início tardio de um mês, no qual o indivíduo e os avaliadores independentes não têm conhecimento do momento da descontinuação. A decisão de restabelecer o DBS ativo no final da descontinuação será baseada em considerações clínicas em discussão com o sujeito e outros significativos. Os benefícios e desconfortos serão cuidadosamente avaliados para se chegar a um plano de longo prazo. Os critérios de escape incluirão a retirada do consentimento ou deterioração clínica significativa que justifique o cancelamento da ocultação ou a reintegração do tratamento. Após a saída do período de descontinuação, o tratamento será reiniciado conforme indicado clinicamente, incluindo a retomada da estimulação ou observação contínua com o dispositivo desligado.

Visitas Mensais de Programação/Classificação/Avaliação até o Final do Estudo (EOS):

Meses 10-18 (Visitas 20-28) - Após a saída da fase de descontinuação com base na indicação clínica, o tratamento será reiniciado conforme clinicamente indicado por volta do Mês 10, incluindo a retomada da estimulação ou observação contínua com o dispositivo desligado. O refinamento das classificações de estado e o teste do aprendizado de máquina continuarão se a estimulação for restabelecida. Os indivíduos que participaram da fase de descontinuação serão considerados fora do tratamento assim que a visita do Mês 18 (Visita 298) ocorrer. Essas visitas ocorrerão mensalmente durante 9 meses. Cada visita durará aproximadamente 3-4 horas.

Acompanhamento a longo prazo:

Após os 18 meses do estudo, o dispositivo permanecerá implantado naqueles indivíduos que estiverem clinicamente bem. Para indivíduos que não respondem, será explantado, se os riscos cirúrgicos de explantação forem considerados aceitáveis ​​pela equipe de tratamento. O gerenciamento do acompanhamento será feito caso a caso, dependendo da localização geográfica e dos desejos do sujeito, e o gerenciamento da terapia DBS por nossa equipe será garantido por pelo menos dois anos se os sujeitos continuarem recebendo terapia DBS e não providencie uma gestão alternativa durante esse período. Serão feitas tentativas para coletar todos os eventos adversos relacionados ao dispositivo em todos os participantes dispostos em intervalos de 6 meses após eles saírem do estudo atualmente proposto.

Prevê-se que a participação do sujeito continue por um período mínimo de 18 meses.