Mukautuvan syväaivostimulaation kehittäminen OCD:lle (vaihe 1a)

REKRYTOINTI:

Potentiaaliset osallistujat ohjaavat ohjelmaamme heidän hoitavien kliinikkojensa toimesta, ja heille tiedotetaan tutkimuksestamme suorilla kliiniko-kliinikoille lähetetyillä kirjeillä ja sähköpostilla. Tutkittavat voivat myös saada tietoa tutkimuksesta kuluttajansuojaryhmien, kuten Kansainvälisen OCD-säätiön (IOCDF), paikallisten voittoa tavoittelemattomien järjestöjen ja paikallisten tukiryhmien tapaamisten kautta sekä tavanomaisten tietojen jakamisen kautta.

ILMOITTAUTUMINEN:

Koehenkilö katsotaan rekisteröidyksi, kun hän on allekirjoittanut tietoisen suostumuksen ja katsotaan, että tutkija voi seuloa. Päätöksentekokykyä, joka sisältää ymmärryksen, arvostuksen, päättelyn ja kyvyn ilmaista valinta, arvioidaan osana tietoisen suostumuksen prosessia. Tietoon perustuva suostumusprosessi sisältää keskustelut potilaan perheen ja lähettävän lääkärin kanssa. Lääketieteelliset tiedot tarkistetaan huolellisesti, jotta voidaan määrittää aiempien hoitojen, mukaan lukien CBT, riittävyys.

SEULONTA:

Potentiaaliset koehenkilöt, jotka täyttävät sisällyttämis-/poissulkemiskriteerit ja ovat halukkaita osallistumaan tutkimukseen allekirjoittamalla tietoisen suostumuksen, otetaan mukaan tutkimukseen ja heille tehdään seulonta.

Kun osallistuja on allekirjoittanut vaaditut asiakirjat, hän käy läpi kaksi perusarviointia noin kuukauden välein. Diagnostiset ja seulontaluokitukset valmistuvat, minkä jälkeen suoritetaan täydelliset lääketieteelliset, neurologiset ja neurokirurgiset arvioinnit. Arvioijat koulutetaan ja sertifioidaan kliinikon hallinnoimien tutkimuksen asteikkojen käytössä. Seulontaarviointien tarkoituksena on osoittaa, että koehenkilö on vakaassa kliinisessä tilanteessa, mukaan lukien vakaa lääketieteellinen hoito-ohjelma, ja on vakavasti oireinen. Jos näin on ja he täyttävät edelleen sisällyttämis-/poissulkemiskriteerit, osallistuja jatkaa hoitoon (DBS-järjestelmän implantointileikkaus. Lopullinen ehdokkaiden valinta tehdään monialaisen tutkijaryhmän ("Project Advisory Committee") yksimielisesti.

HOITO:

Vaiheessa 1a hoidetuille henkilöille tehdään yksivaiheinen DBS-leikkaus, jossa kahdenväliset syvät aivojohdot implantoidaan tietoisen sedaation alaisena, minkä jälkeen implantoidaan yksi implantoitava neurostimulaattori (INS), Activa PC+S, yleisanestesiassa.

1. Pään CT tehdään leikkausaamuna stereotaktista suunnittelua varten.
2. Paikallispuudutusaineella (sedaatiolla tai ilman kliinisen aiheen mukaan) stereotaktinen päärunko (Leksell Model G, Elekta Instruments, Atlanta, GA, USA) kiinnitetään potilaan kalloon leikkausaamuna leikkaussalissa.
3. 3D-tilavuuskuva (O-Arm 2, Medtronic Inc, Boulder, CO, USA) suoritetaan tilavuuden stereotaktisen ylätilan määrittämiseksi.
4. Kuvat ladataan tietokonetyöasemalle (Stealth S7, Medtronic, Inc., Boulder, CO, USA), joka on varustettu stereotaktisella suunnitteluohjelmistolla (Cranial 3.0) leikkauksen suunnittelua varten. Ennen leikkauspäivää saatu preoperatiivinen 3T MRI yhdistetään CT-skannaukseen leikkauksen suunnitteluasemalla. Alkuperäinen kohdepiste ventraalisessa aivojuoviossa valitaan kohteen spesifisen anatomian perusteella. Myös leikkausrata tähän pisteeseen suunnitellaan, jotta vältetään näkyvät suonet, uurteet ja kammiot. Tietokone luo X-, Y- ja Z-koordinaatit, jotka asetetaan kehykseen, sekä korona- ja sagitaalikulmat, jotka tarvitaan halutun lentoradan ja kohdepisteen määrittämiseen. Tätä alkuperäistä kohdepistettä muuttaa potilaan spesifinen anatomia, joka on määritetty ennen leikkausta 3T MRI:llä. Lopulliset kohdekoordinaatit määritetään tämän analyysin aikana.
5. Kun kirurgi suunnittelee toimenpidettä, kohde asetetaan selälleen leikkauspöydälle. Foley-katetri asetetaan. Antibiootteja annetaan suonensisäisesti ja elintoimintoja seurataan. Stereotaktinen pään runko kiinnitetään leikkauspöytään koehenkilön turvallisuuden vuoksi ja pää on nostettu koettavan mukavuuden vuoksi. Suoritetaan steriili valmistelu ja peitto.
6. Kohdekoordinaatit asetetaan stereotaktiseen kehykseen, jolloin kohdepiste saatetaan toimintakaaren keskelle. Lisää paikallispuudutusta annetaan viiltokohdassa. Leikkauksen jälkeen tehdään 14 mm:n pursereikä itsepysähtyvällä rei'ittimellä. DBS-johdon mukana toimitettu pursereiän korkki kiinnitetään kalloon kahdella ruuvilla. Dura koaguloidaan ja leikataan. Pialin pinta koaguloidaan varovasti ja tehdään pieni viilto, jotta elektrodiohjaimet pääsevät helposti sisään, ja ne asetetaan aivoihin standardin stereotaktisen protokollan mukaisesti.
7. Mikroelektrodi (MER) -anturi työnnetään kanyylin läpi ja sitä liikutetaan submm-askelin, kunnes tavoite saavutetaan. Leikkauksensisäinen kuvaohjaus saadaan sen varmistamiseksi, että MER-anturi ei poikkea mekaanisesti kohteesta. Jos poikkeama havaitaan, stereotaktista päärunkoa säädetään vastaavasti.
8. Kun yllä olevat säädöt on tehty, DBS-nelinapainen elektrodi (malli 3387; Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) työnnetään ohjausputken läpi kohdepisteeseen. Kehykseen kiinnitetään ristikot ja intraoperatiivista kuvantamista käytetään varmistamaan, että lyijykärki on sijoitettu kohteeseen, ja arvioida aivojen sisäisen verenvuodon esiintyminen. Sedatio poistetaan. Jatkokaapeli kytketään johtoon steriilisti ja toinen pää johdetaan pois kentästä liitettäväksi ulkoiseen pulssigeneraattoriin, jotta testistimulaatio voidaan suorittaa. Testistimulaatio suoritetaan jokaisen kontaktin kautta, jotta 1) arvioidaan stimulaation aiheuttamia sivuvaikutuksia ja 2) seurataan akuutteja muutoksia käyttäytymisessä käyttäen Likert-tyyppistä asteikkoa ahdistuksen, kiihottumisen ja mielialan arvioimiseksi.
9. Leikkauksen sisäinen röntgenkuvaus voidaan suorittaa tarpeen mukaan (enintään 4 kertaa per puoli) oikean tavoitteen saavuttamisen varmistamiseksi.
10. Implantaation jälkeinen 3D-tilavuusskannaus suoritetaan elektrodin asennon vahvistamiseksi.
11. Tehdään leikkauksensisäinen MER ja Stimulaation käyttäytymistesti AFAR-videotallennuksella.
12. Yllä olevat vaiheet 5–9 suoritetaan toisen elektrodin asettamiseksi aivojen toiselle puolelle molempien elektrodien implantoinnin viimeistelemiseksi.
13. Jos kestämättömiä sivuvaikutuksia ei esiinny, johdot kiinnitetään kalloon pursereikien korkilla. Johtojen vapaa pää jätetään subgalaalitilaan ja viillot suljetaan anatomisiin kerroksiin.
14. Päärunko poistetaan ja yleisanestesia indusoidaan. Activa PC+S pulssigeneraattori istutetaan sitten ja liitetään aivojohtoon jatkokaapeleilla.
15. Leikkauksen jälkeinen TT-skannaus tehdään ennen kotiutusta - sen varmistamiseksi, ettei aivoverenvuotoa ole tapahtunut.
16. Potilas viedään toipumishuoneeseen tai neurokirurgian teho-osastolle leikkauksen jälkeistä seurantaa varten (katso alla) ja hänet kotiutetaan sairaalasta vähintään yhden yön tarkkailun jälkeen ja kun se on kliinisesti vakaa. Kohteelle voidaan suorittaa perusaineenvaihduntapaneeli (BMP) sen varmistamiseksi, että he ovat kliinisesti stabiileja.
17. Potilas palaa neurokirurgian klinikalle (käynti 4) leikkauksen jälkeistä arviointia varten normaalin kliinisen käytännön mukaisesti (noin 1 viikko leikkauksen jälkeen). Haavat tarkastetaan ja potilaan neurologinen tila arvioidaan. Ompeleet poistetaan.

Potilas palaa klinikalle noin 2 viikkoa leikkauksen jälkeen leikkauksen jälkeistä psykiatristen oireiden lähtötilannetta ja tallennuskäyntiä varten (käynti 5). DBS-laitteen ohjelmointi tapahtuu Visit 6:ssa, 1 viikkoa myöhemmin.

Potilas palaa klinikalle 2 viikon välein ensimmäisten 2 kuukauden ajan järjestelmän aktivoinnin jälkeen. Jokainen käynti kestää noin 3-4 tuntia ja sisältää kliinikon suorittamia arviointeja, itsearviointeja, tallenteita ja suoritettavia tehtäviä.

Leikkauksen jälkeiset 1,5 rs-fMRI-skannaukset tehdään myös Medtronicin standardien implantoinnin jälkeisten MRI-ohjeiden mukaisesti syväaivojen stimulaatiojärjestelmille turvallisuuden varmistamiseksi.

Osallistujia pyydetään pitämään nykyiset lääkkeensä vakiona ensimmäiset 6 kuukautta leikkauksen jälkeen. Kliiniset olosuhteet, jotka edellyttävät muutoksia, ovat kuitenkin sallittuja ja ne merkitään, jos näin tapahtuu.

Provokaatiotehtävät:

Provocation OC -tehtävää (Provoc) ja Trierin sosiaalista stressitestiä (TSST) käytetään OC:hen liittyvän ahdistuksen ja OCD:hen liittymättömän ahdistuksen (esim. suoritusahdistus) aloittamiseen. Kolme istuntoa videoidaan automaattisella kasvovaikutusten tunnistusjärjestelmällä (AFAR) samanaikaisesti paikallisten kenttäpotentiaalien (LFP) tallennuksen kanssa VS:stä ja päänahan elektroenkefalografiasta (EEG).

CBT:n lisäys:

Kuukaudesta 7 alkaen koehenkilöt saavat kahden kuukauden (15 istuntoa) kognitiivisen käyttäytymisterapian (CBT) kurssin, jossa annetaan OCD:n altistumisen ja vasteen ehkäisy (ERP). Koehenkilöt, jotka jo saavat stabiilia CBT:tä, saavat jatkaa sitä tutkimuksen aikana. Sen sijaan olemme kehittäneet standardoituja ohjeita, jotka edistävät altistumista ja vastustusta (ERP) kokeen tämän osan aikana. Osallistujia kannustetaan opintovierailuilla ottamaan aktiivisesti vastaan ​​OC-laukaisimet ja pidättäytymään rituaaleista. Koehenkilöille, erityisesti niille, jotka edelleen jatkuvasti välttelevät hoitoa, annetaan mahdollisuus saada maksimaalinen kliininen hyöty saamalla kahden kuukauden "päivitys" CBT-hoitoon ennen kuin he siirtyvät kaksoissokkoutettuun lopetusvaiheeseen 9 kuukauden kohdalla.

Kaksoissokkoutettu lopettaminen:

Kuukauden keskeytysjakson tarkoituksena on varmistaa kliininen hyöty. Kuukauden 8 lopussa koehenkilöt siirtyvät kuukauden pituiseen viivästyneen alkamisjaksoon, jonka aikana tutkittava ja riippumattomat arvioijat ovat sokeita keskeyttämisen ajoituksesta. Päätös aktiivisen DBS:n palauttamisesta lopettamisen jälkeen perustuu kliinisiin näkökohtiin, joita käydään keskustelussa kohteen ja muiden merkittävien kanssa. Edut ja haitat punnitaan huolellisesti pitkän aikavälin suunnitelmaa laadittaessa. Pakenemiskriteereitä ovat suostumuksen peruuttaminen tai merkittävä kliininen heikkeneminen, joka oikeuttaa sokeuden poistamisen tai hoidon uudelleen aloittamisen. Kun lopetusjakso on päättynyt, hoito aloitetaan uudelleen kliinisen tarpeen mukaan, mukaan lukien stimulaation jatkaminen tai jatkuva tarkkailu laitteen ollessa pois päältä.

Kuukausittaiset ohjelmointi-/luokitus-/arviointikäynnit opintojen loppuun asti (EOS):

Kuukaudet 10-18 (Käynnit 20-28) - Kun lopetusvaihe on lopetettu kliinisen käyttöaiheen perusteella, hoito aloitetaan uudelleen kliinisen aiheen mukaisesti noin kuukauden 10 paikkeilla, mukaan lukien stimulaation jatkaminen tai jatkuva tarkkailu laitteen ollessa pois päältä. Tilaluokitusten jalostaminen ja koneoppimisen testaus jatkuvat, jos stimulaatio palautetaan. Keskeytysvaiheeseen osallistuneiden koehenkilöiden katsotaan olevan poissa hoidosta, kun 18. kuukauden käynti (käynti 298) on suoritettu. Näitä käyntejä tehdään kuukausittain 9 kuukauden ajan. Jokainen käynti kestää noin 3-4 tuntia.

Pitkäaikainen seuranta:

18 kuukauden tutkimuksen jälkeen laite pysyy implantoituna niille koehenkilöille, jotka voivat kliinisesti hyvin. Koehenkilöille, jotka eivät reagoi, se siirretään, jos hoitoryhmä katsoo, että leikkauksen aiheuttamat kirurgiset riskit ovat hyväksyttäviä. Jatkohoito järjestetään tapauskohtaisesti riippuen kohteen maantieteellisestä sijainnista ja toiveista, ja tiimimme suorittama DBS-terapian hallinta taataan vähintään kahdeksi vuodeksi, jos koehenkilöt jatkavat DBS-hoidon saamista ja Älä järjestä vaihtoehtoista hallinnointia tänä aikana. Kaikki laitteisiin liittyvät haittatapahtumat yritetään kerätä kaikilta halukkailta osallistujilta kuuden kuukauden välein sen jälkeen, kun he lopettavat tällä hetkellä ehdotetun tutkimuksen.

Aiheeseen osallistumisen odotetaan jatkuvan vähintään 18 kuukautta.